OBESIDADE
A arte de tratar é também técnica e ética

Ieda Verreschi*

Com 300 milhões de pessoas afetadas em todo o mundo, a obesidade constitui-se em uma pandemia, que no Brasil, segundo dados do IBGE de 2003, afeta 10% da população. Tratar a obesidade é um processo complexo que envolve mudanças comportamentais, de hábitos alimentares e também tratamento farmacológico. A indicação terapêutica correta deve ser seguida com rigor para evitar graves complicações, muitas vezes fatais.

Uma forma simples de quantificar a obesidade, o índice de massa corporal (IMC, peso em kg dividido pela estatura em metro ao quadrado) é um cálculo simples que pode ser levado em consideração na indicação do tratamento medicamentoso da obesidade. Valores do IMC entre 18,5 e menor que 25 kg/m² indicam que o peso é normal. Valores iguais ou maiores que 25 e menores que 30 kg/m² indicam sobrepeso. Por último, IMC maiores do que 30 apontam para obesidade. Somente a partir de IMC igual ou acima de 27, acompanhado de comorbidade, tem indicação para o tratamento farmacológico.

Esta é exatamente uma das áreas de risco de infração ao Código de Médica. Dentre os 43% dos processos que envolvem suposta negligência, imperícia ou imprudência, ou seja, má prática médica, estão as condutas ligadas a métodos inadequados de tratamento, nos quais se incluem erros quanto à indicação de tratamento com anorexígenos.(1) É passível de penalização o médico que seja denunciado por transtornos conseqüentes a tratamento com anorexígenos em pacientes com IMC próximo da normalidade e inferior a 27.

Estima-se que, no mundo, cerca de 50% das medicações prescritas, vendidas e consumidas ocorra de forma inadequada, e aqui se enquadram as medicações utilizadas no tratamento da obesidade. Segundo a reunião da Organização Mundial de Saúde em Nairobi, em 1985, o uso racional de medicamentos ocorre quando “pacientes recebem medicamentos apropriados para as suas condições clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado, e ao menor custo para si e para a comunidade”.(2)

De fato, a decisão clínica de tratamento medicamentoso da obesidade deve basear-se, por um lado, nos efeitos do peso corporal nas comorbidades como o diabetes, hipertensão, apnéia do sono e síndrome dos ovários policísticos e, por outro lado, nos efeitos colaterais da medicação escolhida. É preciso esclarecer o paciente sobre os efeitos transitórios das medicações, sobre as perspectivas de tratamento e sobre o risco do uso inadequado de medicamentos.

Quanto ao mecanismo de ação, a maioria dos medicamentos leva à redução da ingestão de alimentos, mas há os que reduzem a absorção de nutrientes. As classes de medicações empregadas no tratamento da obesidade são dos agentes noradrenérgicos (femproporex, anfepramona, mazindol), serotoninérgicos, dos agentes de ação mista noradrenérgicos e serotoninérgicos (sibutramina), dos inibidores da lipase (orlistat) e dos bloqueadores do receptor canabinóide (rimonabanto).

Na edição de fevereiro deste ano do Jornal do Cremesp encontra-se nota de esclarecimento sobre as novas regras para a prescrição de anorexígenos, em que a principal mudança é o novo tipo de receita específica para esses medicamentos, ou seja, a notificação do tipo B2, que tem validade máxima de 30 dias. Há também controle de dose máxima diária. A resolução, na íntegra, pode ser vista no portal do Cremesp. Com a criação, pela Anvisa, do banco de dados para recepção de eventos adversos e queixas técnicas de produtos sob vigilância sanitária, espera-se uma melhora na monitoração de medicamentos em geral, na qual incluem-se os anorexígenos.

Dos grupos de medicamentos utilizados como anorexígenos, as anfetaminas estão entre as de maior potencial para abuso e dependência. Por isso, o seu uso é restrito a casos especiais e recomendado por curto espaço de tempo, muitas vezes somente como suporte às medidas comportamentais. Neste caso, deve ser feita monitoração específica dos efeitos colaterais.

Dos medicamentos aprovados para tratamentos em longo prazo em adultos, a sibutramina parece favorecer a perda de peso sustentada, ou atenuar a sua recuperação, podendo ser usada por até dois anos. Há, porém, precisas contra-indicações, como a hipertensão não controlada, disfunção renal e hepática, glaucoma de ângulo fechado, histórico de abuso de drogas, doença arterial coronariana, ICC, arritmia ou AVC. O orlistat é outro agente aprovado para tratamento da obesidade por até quatro anos. Inúmeros estudos indicam ainda ações adicionais deste grupo de drogas, como redução moderada da pressão diastólica, redução de colesterol total e LDL e também redução de homoglobina A1C e da dose terapêutica da sulfoniluréia.

O rimonabanto, bloqueador do sistema canabinóide, introduzido mais recentemente no arsenal terapêutico para tratar a obesidade, mostrou efeitos favoráveis na perda de peso e também sobre a glicemia em jejum, colesterol HDL e triglicérides. Os receptores do sistema endocanabinóide localizado no cérebro são os mesmos que acoplam a maconha, provocando o desejo de comer e beber muito.

Ao bloquear esses receptores, o medicamento interrompe um dos mecanismos provocadores da fome e, com isto, a perda de cerca de 5% do seu peso. O medicamento está contra-indicado em mulheres grávidas, aos menores de 18 anos, aos pacientes com depressão maior ou em uso de antidepressivos e também aos pacientes com disfunção renal/hepática grave. Não se recomenda, ainda, aos pacientes em uso de inibidores das enzimas CYP3A4, como o cetoconazol, itraconazol, ritonavir, telitromicina, nefazodona e àqueles em tratamento para epilepsia.(3)

Em função do registro recente no Ministério da Saúde e a fim de evitar o emprego inadequado do fármaco, é interessante acrescentar que muitos estudos experimentais ainda estão sendo publicados, revelando interações da droga com receptores em vários sistemas no organismo. Destacando-se a interação com o sistema locomotor em gânglios da base do cérebro que controlam a atividade motora e também com receptores do hormônio hipotalâmico liberador das gonadotrofinas (GnRH-1), que coordenam a atividade reprodutiva.(4)

Em resumo, são várias as possibilidades terapêuticas para a obesidade, mas também são inúmeras as recomendações para o seu emprego racional e ético. Sobretudo, a exigência da monoterapia, ou seja, nenhuma destas drogas deve ser utilizada em conjunto e nem receitada em combinação com antidepressivos ou psicotrópicos. O ajuste de qualquer uma delas a outras necessidades terapêuticas deverá ser levado em conta a cada caso e acompanhado atentamente, com monitoração clínica freqüente, além de adaptado às exigências das mudanças comportamentais.

As parcerias dos Conselhos Profissionais de Farmácia e Medicina – por meio do Grupo de Trabalho em Prevenção e Tratamento de Obesidade do Cremesp – têm possibilitado maior atenção, melhor controle e fiscalização das normas já editadas para dispensação deste grupo de medicamentos.

1 Denúncias e processos relacionados ao exercício profissional da medicina no Estado de São Paulo no período de 2000 a 2006, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 9 de outubro de 2007.
2 Ueda S.  Uso Racional de Medicamentos, 2001, e informações pessoais.
3 EMEA,  acessado em março de 2008.
4 Asúa et al. Endocrinology, in press; Meccariello et al. Enadocrinology, in press.