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Difteria: um alerta necessário
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Edição 193 - 09/2003
Difteria: um alerta necessário
A menina K.S.O., 10 anos, foi atendida em 17 de maio com quadro arrastado e “lesão necrótica em pálato, amígdalas e úvula”. Internada, após uma hora apresentou dispnéia alta e foi entubada. Apresentou sangramento importante, com parada respiratória. Realizada traqueostomia, após reanimação, continuou com dispnéia por quadro obstrutivo. Foi constatado óbito 6 horas após a internação. Notificado como difteria, a equipe da vigilância epidemiológica local encontrou mais dois casos suspeitos (irmãs da paciente) na visita domiciliar realizada para investigação e adoção de medidas de controle.
D.S.O., 7 anos, foi internada em 20/05, com placa membranosa em amígdalas. Tratada, recebeu alta em boas condições. T.S.O, 11 anos, foi internada em 20/5, com febre de 37,8ºC, placa ulcerada acinzentada em amígdalas, úvula e pilares, estava em regular estado geral. Recebeu tratamento para difteria. Um abscesso retrofaríngeo e cervical foi confirmado por TC, sendo drenado, com crescimento de Streptococcus beta hemolítico em cultura. Em 26/5 foi para a UTI por apresentar ECG alterado, compatível com complicação de difteria. Em 4/7, evoluiu para óbito em conseqüência de miocardite e polineuropatia diftéricas.
Coletado material de nariz e garganta dos familiares isolou-se, na mãe, Streptococcus beta hemolítico e em uma outra irmã, que não adoeceu, o Corynebacterium diphtheriae, com a prova de toxigenicidade (ELEK) positiva, o que permitiu confirmar os três casos por vínculo epidemiológico.
Aspectos clínicos e epidemiológicos
A doença ocorre insidiosamente, em 4 a 5 dias, após um curto período de incubação (de 2 a 4 dias). A pseudomembrana pode localizar-se somente em amígdalas ou invadir outras estruturas, o que reforça a suspeita clínica. Tosse seca, rouca, podendo haver também cornagem, tiragem intercostal e dispnéia alta, indicam comprometimento de laringe. Obstrução nasal e coriza hemorrágica fazem suspeitar de difteria nasal. Um odor fétido e característico provém da lesão, qualquer que seja a sua localização. A febre é geralmente baixa, com taquicardia, palidez, prostração e adinamia.
A gravidade manifesta-se pelo quadro obstrutivo alto, com insuficiência respiratória, quadro indicativo de traqueostomia, ou pela insuficiência cardíaca decorrente de miocardite. Outra complicação, a neurite periférica, geralmente atinge o pálato (voz anasalada ou dificuldade de deglutição) ou o membro inferior (marcha arrastada).
A paralisia decorrente é reversível. As complicações podem ser concomitantes ao quadro agudo ou, mais freqüentemente, na 2ª ou 3ª semanas. Em qualquer circunstância, a presença do chamado “pescoço taurino”, aspecto obtido pela coalescença de gânglios cervicais aumentados e circundados por edema duro, indica gravidade. Cepas toxigênicas de C. diphtheriae causam a doença sistêmica. A neutralização da toxina deve ocorrer antes que ela se fixe nos tecidos impedindo a síntese protéica, que é o fator decisivo na instalação de doença grave.
Doença aguda, infecciosa, imunoprevenível e de notificação compulsória, a difteria está controlada no Estado de São Paulo. A média anual dos casos diminuiu de 580 para 12 nas décadas de 1970 e 1990, respectivamente. Entre as várias causas que contribuíram para a diminuição da incidência, há o aumento gradual da cobertura vacinal de terceiras doses da DTP em crianças. Houve modificação gradual na distribuição percentual por faixa etária. Nos períodos de 1979 a 1985, de 1986 a 1992 e de 1993 a 2000 a doença foi confirmada em pessoas maiores de 15 anos em 15%, 23% e 36%, respectivamente. Um mínimo de 85% de cobertura vacinal é necessária para a manutenção do controle.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial com outras doenças que ocorrem freqüentemente fica cada vez mais difícil tendo em vista que, com a diminuição da morbidade, há médicos que não viram sequer um paciente com difteria. É importante pensar em difteria, enquanto diagnóstico diferencial, na possibilidade de uma das doenças: difteria nasal (rinite estreptocócica, sifilítica, corpo estranho nasal); difteria amigdaliana ou faríngea (amigdalite estreptocócica, angina mucolítica, angina de Plaut Vincent, agranulocitose); difteria laríngea (laringite estenosante, laringite estridulosa, epiglotite aguda, corpo estranho). Em presença de neurites ou miocardites inexplicáveis, deve-se perguntar por quadros de “amigdalites” nas duas ou três semanas anteriores, pois alguns casos de difteria foram assim descobertos.
Em São Paulo, existem hospitais estaduais de referência para o atendimento dos casos suspeitos de difteria, com estoque estratégico de SAD. Para a Grande São Paulo, o Instituto de Infectologia Emílio Ribas é o hospital de referência, mas recebe pacientes de outros Estados. O Instituto Adolfo Lutz é o laboratório de referência nacional para a doença, disponibilizando os meios de cultura para exames com material de nariz e garganta (NG) nos pacientes e em seus comunicantes (para a pesquisa de portadores).
Observações importantes
- a difteria não está eliminada e há áreas com a cobertura vacinal (de DTP) menor do que 85%
- letalidade maior do que 10% é um indicador de subnotificação dos casos não graves, diagnosticados como outras anginas
- não é mais considerada doença somente de crianças. Clinicamente, crianças vacinadas ou adultos podem apresentar um quadro mais benigno, com menor letalidade
- pode ocorrer em pessoas vacinadas, mesmo recentemente. A toxemia nem sempre está presente, particularmente em vacinados ou adultos
- a decisão de prescrever o SAD (soro antidiftérico) deve ser precoce, pois só inativa a toxina circulante. A dose é definida pela gravidade do quadro e independe da idade e peso
- se o teste de sensibilidade for positivo, o SAD deve ser administrado após a dessensibilização cuidadosa, sempre em ambiente hospitalar apropriado
- a presença de febre alta não afasta a suspeita de difteria pois, em 32% dos casos, pode haver associação com o Streptococcus beta hemolítico
- a doença não confere imunidade; o paciente deve ser vacinado após a alta
As notificações dos casos suspeitos devem ser feitas à vigilância epidemiológica do município ou à Central de Vigilância Epidemiológica: 0800-555644.
Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória - CVE - Secretaria de Estado da Saúde
Bibliografia e informações sobre a vigilância epidemiológica da difteria, acesse http://www.cve.saude.sp.gov.br
SAÚDE PÚBLICA
Difteria: um alerta necessário
Difteria: um alerta necessário
A menina K.S.O., 10 anos, foi atendida em 17 de maio com quadro arrastado e “lesão necrótica em pálato, amígdalas e úvula”. Internada, após uma hora apresentou dispnéia alta e foi entubada. Apresentou sangramento importante, com parada respiratória. Realizada traqueostomia, após reanimação, continuou com dispnéia por quadro obstrutivo. Foi constatado óbito 6 horas após a internação. Notificado como difteria, a equipe da vigilância epidemiológica local encontrou mais dois casos suspeitos (irmãs da paciente) na visita domiciliar realizada para investigação e adoção de medidas de controle.
D.S.O., 7 anos, foi internada em 20/05, com placa membranosa em amígdalas. Tratada, recebeu alta em boas condições. T.S.O, 11 anos, foi internada em 20/5, com febre de 37,8ºC, placa ulcerada acinzentada em amígdalas, úvula e pilares, estava em regular estado geral. Recebeu tratamento para difteria. Um abscesso retrofaríngeo e cervical foi confirmado por TC, sendo drenado, com crescimento de Streptococcus beta hemolítico em cultura. Em 26/5 foi para a UTI por apresentar ECG alterado, compatível com complicação de difteria. Em 4/7, evoluiu para óbito em conseqüência de miocardite e polineuropatia diftéricas.
Coletado material de nariz e garganta dos familiares isolou-se, na mãe, Streptococcus beta hemolítico e em uma outra irmã, que não adoeceu, o Corynebacterium diphtheriae, com a prova de toxigenicidade (ELEK) positiva, o que permitiu confirmar os três casos por vínculo epidemiológico.
Aspectos clínicos e epidemiológicos
A doença ocorre insidiosamente, em 4 a 5 dias, após um curto período de incubação (de 2 a 4 dias). A pseudomembrana pode localizar-se somente em amígdalas ou invadir outras estruturas, o que reforça a suspeita clínica. Tosse seca, rouca, podendo haver também cornagem, tiragem intercostal e dispnéia alta, indicam comprometimento de laringe. Obstrução nasal e coriza hemorrágica fazem suspeitar de difteria nasal. Um odor fétido e característico provém da lesão, qualquer que seja a sua localização. A febre é geralmente baixa, com taquicardia, palidez, prostração e adinamia.
A gravidade manifesta-se pelo quadro obstrutivo alto, com insuficiência respiratória, quadro indicativo de traqueostomia, ou pela insuficiência cardíaca decorrente de miocardite. Outra complicação, a neurite periférica, geralmente atinge o pálato (voz anasalada ou dificuldade de deglutição) ou o membro inferior (marcha arrastada).
A paralisia decorrente é reversível. As complicações podem ser concomitantes ao quadro agudo ou, mais freqüentemente, na 2ª ou 3ª semanas. Em qualquer circunstância, a presença do chamado “pescoço taurino”, aspecto obtido pela coalescença de gânglios cervicais aumentados e circundados por edema duro, indica gravidade. Cepas toxigênicas de C. diphtheriae causam a doença sistêmica. A neutralização da toxina deve ocorrer antes que ela se fixe nos tecidos impedindo a síntese protéica, que é o fator decisivo na instalação de doença grave.
Doença aguda, infecciosa, imunoprevenível e de notificação compulsória, a difteria está controlada no Estado de São Paulo. A média anual dos casos diminuiu de 580 para 12 nas décadas de 1970 e 1990, respectivamente. Entre as várias causas que contribuíram para a diminuição da incidência, há o aumento gradual da cobertura vacinal de terceiras doses da DTP em crianças. Houve modificação gradual na distribuição percentual por faixa etária. Nos períodos de 1979 a 1985, de 1986 a 1992 e de 1993 a 2000 a doença foi confirmada em pessoas maiores de 15 anos em 15%, 23% e 36%, respectivamente. Um mínimo de 85% de cobertura vacinal é necessária para a manutenção do controle.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial com outras doenças que ocorrem freqüentemente fica cada vez mais difícil tendo em vista que, com a diminuição da morbidade, há médicos que não viram sequer um paciente com difteria. É importante pensar em difteria, enquanto diagnóstico diferencial, na possibilidade de uma das doenças: difteria nasal (rinite estreptocócica, sifilítica, corpo estranho nasal); difteria amigdaliana ou faríngea (amigdalite estreptocócica, angina mucolítica, angina de Plaut Vincent, agranulocitose); difteria laríngea (laringite estenosante, laringite estridulosa, epiglotite aguda, corpo estranho). Em presença de neurites ou miocardites inexplicáveis, deve-se perguntar por quadros de “amigdalites” nas duas ou três semanas anteriores, pois alguns casos de difteria foram assim descobertos.
Em São Paulo, existem hospitais estaduais de referência para o atendimento dos casos suspeitos de difteria, com estoque estratégico de SAD. Para a Grande São Paulo, o Instituto de Infectologia Emílio Ribas é o hospital de referência, mas recebe pacientes de outros Estados. O Instituto Adolfo Lutz é o laboratório de referência nacional para a doença, disponibilizando os meios de cultura para exames com material de nariz e garganta (NG) nos pacientes e em seus comunicantes (para a pesquisa de portadores).
Observações importantes
- a difteria não está eliminada e há áreas com a cobertura vacinal (de DTP) menor do que 85%
- letalidade maior do que 10% é um indicador de subnotificação dos casos não graves, diagnosticados como outras anginas
- não é mais considerada doença somente de crianças. Clinicamente, crianças vacinadas ou adultos podem apresentar um quadro mais benigno, com menor letalidade
- pode ocorrer em pessoas vacinadas, mesmo recentemente. A toxemia nem sempre está presente, particularmente em vacinados ou adultos
- a decisão de prescrever o SAD (soro antidiftérico) deve ser precoce, pois só inativa a toxina circulante. A dose é definida pela gravidade do quadro e independe da idade e peso
- se o teste de sensibilidade for positivo, o SAD deve ser administrado após a dessensibilização cuidadosa, sempre em ambiente hospitalar apropriado
- a presença de febre alta não afasta a suspeita de difteria pois, em 32% dos casos, pode haver associação com o Streptococcus beta hemolítico
- a doença não confere imunidade; o paciente deve ser vacinado após a alta
As notificações dos casos suspeitos devem ser feitas à vigilância epidemiológica do município ou à Central de Vigilância Epidemiológica: 0800-555644.
Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória - CVE - Secretaria de Estado da Saúde
Bibliografia e informações sobre a vigilância epidemiológica da difteria, acesse http://www.cve.saude.sp.gov.br
