“Chegamos ao limite, os municípios não suportam mais”

O Jornal do Cremesp entrevista a presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de São Paulo (Cosems-SP), a médica sanitarista Aparecida Linhares Pimenta, atual secretária municipal de saúde de Amparo. Mestre em Medicina Preventiva pela FMUSP, doutoranda pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, ex-secretária de saúde de Bauru, de Santos e de Chapecó (SC), Linhares fala sobre as dificuldades da municipalização da saúde no Estado.

Como a doutora avalia a gestão da saúde nos municípios paulistas?
Com o avanço da municipalização da saúde, os municípios foram gradativamente assumindo a gestão dos sistemas locais. Hoje, para ser gestor municipal, temos que enfrentar e resolver problemas bastante complexos. A maioria dos municípios está na gestão plena da atenção básica e cerca de 25% dos municípios paulistas estão na gestão plena do sistema municipal de saúde. Do ponto de vista legal, os gestores municipais devem atuar para garantir, na prática, os princípios do SUS de universalidade do acesso, integralidade e igualdade. Fazer isto num contexto de financiamento da saúde absolutamente insuficiente, obriga-nos a enfrentar desafios todos os dias, desde a falta de médicos com formação para atuar na saúde da família até a falta de serviços especializados para atender pacientes que estão na nossa porta, com necessidade do atendimento e não temos a quem recorrer.

Nesse contexto, qual tem sido o papel do Cosems-SP?
O Cosems-SP é uma entidade fundada em 1988 e tem por finalidade representar os interesses dos gestores municipais nos fóruns de deliberação do SUS. Nosso papel é trabalhar pela construção e fortalecimento do SUS nos municípios, em cooperação com a Secretaria Estadual de Saúde e o Ministério da Saúde.  Cooperação é diferente de subordinação, pois os municípios são entes da Federação com autonomia garantida pela Constituição Brasileira. O Cosems tem assento na Comissão Intergestores Bipartite, no Conselho Estadual de Saúde e participa de vários grupos técnicos em conjunto com a Secretaria Estadual.

Há financiamento que garanta a municipalização da saúde?
Os recursos financeiros da Saúde são insuficientes para cumprirmos a universalidade e a integralidade. A municipalização vem sendo feita sem uma participação efetiva do Estado no financiamento, sem uma política de cooperação e apoio técnico aos municípios, particularmente aos de pequeno e médio porte, que acabam ficando privados dos serviços de maior complexidade. A Secretaria Estadual de Saúde deveria participar do financiamento das redes regionais de média e alta complexidade para os municípios de pequeno e médio porte, complementando os recursos repassados pelo Governo Federal, que são insuficientes. Hoje, a maioria dos municípios paulistas investe entre 18% a 20% de recursos próprios em Saúde, acima dos 15%,  que é o percentual mínimo recomendado pela Emenda Constitucional 29.

Segundo dados de 2003, o Ministério da Saúde investiu R$ 4.864.000 no SUS no Estado de São Paulo;  o Estado investiu R$ 3.789.000 e o conjunto dos municípios paulistas R$ 4.767.000. Ou seja, os municípios já investem mais do que o governo estadual e quase a mesma quantia que o federal. Há 20 anos a saúde era financiada pelo Ministério da Saúde, pelo Inamps e pelo Estado, com participação muito pequena dos municípios. Hoje chegamos ao limite, os municípios não suportam mais, inclusive do ponto de vista legal estamos limitados pela Lei de Responsabilidade Fiscal. 

Qual a opinião da senhora sobre o anteprojeto de Lei da Responsabilidade Sanitária?
Acho que este projeto de Lei deve ser melhor debatido não só nos fóruns do SUS, mas também pela sociedade. Acredito que seria uma temeridade a aprovação da Lei da Responsabilidade Sanitária nas condições em que se encontram hoje o financiamento e o funcionamento dos serviços públicos do SUS.

As cidades menores conseguem oferecer assistência em saúde adequada?
A maioria dos municípios brasileiros é de pequeno porte. Essas prefeituras não têm recursos financeiros nem recursos tecnológicos para oferecer atenção de média e alta complexidade para seus munícipes. Além disso, não se justifica, do ponto de vista de custo/benefício, que  um pequeno município conte com serviços e equipamentos com alta densidade tecnológica. Como a Tabela de Procedimentos do SUS, que remunera procedimentos ambulatoriais e hospitalares de média complexidade, ficou congelada durante muitos anos, os aumentos dados não foram suficientes para recompor a Tabela. Com isso, há um estrangulamento no acesso aos procedimentos de média complexidade. Isso afeta todos os municípios.

Há também a crise dos hospitais e das Santas Casas...
A crise é maior naqueles hospitais que oferecem serviços de média complexidade, porque a Tabela SUS está defasada e porque o Estado não participa de forma sistemática de seu financiamento. Hoje, a maioria dos municípios repassa recursos financeiros para remuneração de médicos e serviços das Santas Casas.

E quanto à má remuneração dos médicos e profissionais  de saúde no Estado?
O SUS acumulou, ao longo de seus 14 anos de história, uma enorme dívida com os trabalhadores da saúde, e hoje temos precarização do trabalho, baixos salários, falta de profissionais com perfil adequado aos serviços. Por exemplo, a situação dos servidores públicos estaduais municipalizados é um problema. A secretaria estadual criou o Prêmio Incentivo para os servidores estaduais que continuam trabalhando nos serviços estaduais, e não paga este adicional aos municipalizados. Com isso os servidores municipalizados recebem menos que seus pares que continuam trabalhando no Estado. O Cosems já reivindicou à Secretaria Estadual de Saúde a equiparação, mas não fomos atendidos. Por outro lado, os servidores do Estado estão se aposentando, inclusive os médicos especialistas, e o Estado não os substitui e nem repassa recursos financeiros para que os Municípios contratem especialistas que, antes da municipalização, eram contratados e remunerados pelo Estado. Os municípios são obrigados a cumprir a Lei de Responsabilidade Fiscal e não podem gastar com a folha de pessoal mais do que a lei permite. Além disso, já gastam muito mais do que a determinação da Emenda Constitucional 29.

O SUS, como está concebido, é viável?
O SUS é a única política pública que provocou  uma reforma do Estado brasileiro, com descentralização, participação popular e controle social.
Apesar dos problemas, nós,  gestores municipais, acreditamos que o SUS deve ser fortalecido, pois a maioria dos brasileiros depende dos serviços públicos para ter sua saúde garantida. Os trabalhadores do  SUS fazem vacinas, atenção básica, transplante de órgãos, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, acompanhamento de doenças crônicas não transmissíveis, controle de doenças infecto-contagiosas, fiscalizam farmácias, controlam a qualidade da água, fazem prevenção e trabalho educativo.

O SUS emprega milhares de médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde. O SUS é uma conquista da sociedade brasileira. Devemos todos lutar para que ele responda às necessidades de saúde do povo brasileiro e garanta condições dignas de trabalho para seus trabalhadores. Para isso o SUS tem que ser cada vez mais uma política de Estado e não de governo.