PLANOS DE SAÚDE

Nove anos após a regulamentação, permanecem os desequilíbrios

Renato Azevedo, Marilena Lazzarini, Desiré Callegari, Roberto Pfeiffer, Daniela Trettel e Lígia Bahia

A conclusão é do estudo feito pelo Cremesp e pelo Idec, que analisou as falhas da legislação, o comportamento do mercado de saúde suplementar e a atuação da ANS

O que mudou desde a promulgação da Lei dos Planos de Saúde? Para responder a essa e outras perguntas, o Cremesp e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) elaboraram o relatório Planos de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/98. O estudo – apresentado à imprensa e ao setor no dia 4 de junho, no auditório da sede do Cremesp – analisa as principais falhas da regulamentação, o comportamento do mercado dos planos de saúde e a atuação do órgão regulador: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

No evento, que contou com a presença de representantes do Cremesp, Idec, Procon/SP e uma professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), o presidente do Conselho, Desiré Callegari, disse que o estudo é resultado da parceria e experiência das duas entidades, que permanentemente discutem o tema. “Esperávamos que a legislação representasse um avanço, pois se tratava de um segmento que há mais de 30 anos atuava sem normas regulamentadoras, controle ou fiscalização por parte do Estado. Entretanto, mesmo com a lei, conflitos e desequilíbrios permanecem”, revelou.

A coordenadora executiva do Idec, Marilena Lazzarini, ressaltou a importância do trabalho conjunto com o Cremesp e lembrou que não é a primeira vez que as entidades trabalham unidas. “É um prazer estar aqui novamente; já fizemos, com a ajuda do Conselho Regional de Farmácia, a Cartilha de Medicamentos”. Segundo Lazzarini, “havia expectativa com a lei, que trouxe melhorias mas também deixou algumas lacunas”. Para ela, “a ANS apresentou um cenário cor-de-rosa que não corresponde ao atual”. Na opinião do diretor executivo do Procon/SP, Roberto Pfeiffer, a negativa de cobertura e os reajustes são os maiores problemas atualmente. De acordo com ele, após a lei, a situação do consumidor ficou um pouco melhor, mas o segmento continua deixando a desejar.

Uma das preocupações mais citadas pelos palestrantes diz respeito à tendência atual que faz surgir “falsos” planos coletivos (grupos a partir de duas pessoas) em lugar de planos individuais. “As operadoras preferem os planos coletivos porque esta modalidade sofre menos controle da ANS”, informou a advogada do Idec e co-autora do estudo, Daniela Trettel. Além da apreensão com os falsos planos coletivos, a professora da UFRJ, Lígia Bahia – que também colaborou na pesquisa – levantou a questão dos gastos públicos e privados com o setor e destacou que “há recursos públicos significativos destinados a planos privados”.

O conflito de interesses, causado pelas relações entre empresa de planos de saúde, paciente e médico, foi abordado pelo diretor do Cremesp e coordenador do relatório, Renato Azevedo Júnior. “A lógica que rege essas relações é diferente. A empresa visa lucro, quer reduzir custos e interfere na decisão do médico. Este, por sua vez, é regido pela ética e busca a cura do paciente”, afirmou.

A seguir, apresentamos um resumo dos principais tópicos abordados no Relatório. 

Interferências no trabalho dos médicos
- As operadoras de planos de saúde, ao buscarem a contenção de custos e a manutenção de altas margens de lucro, utilizam diversos mecanismos para interferir no exercício profissional dos médicos, além de pagar baixos honorários, que não acompanham os reajustes anuais impostos aos usuários.
- Segundo pesquisa inédita do Cremesp, realizada pelo Instituto Datafolha no período de 2 a 11 de maio de 2007, mais da metade dos médicos paulistas (55%) atende pacientes por meio de planos de saúde. Ou seja, cerca de 50.000 dos 90.000 médicos em atividade no Estado de São Paulo prestam serviços às operadoras de planos de saúde.
- Destes, 43% (cerca de 21.000 médicos) afirmam que sofreram ou sofrem algum tipo de restrição ou imposição dos planos de saúde, afetando sua autonomia.

Os médicos já sentiram interferência dos planos, principalmente, quanto a:
- negação de autorização de consultas, internações, exames, procedimentos ou insumos: 82% dos médicos;
- glosa de procedimentos ou medidas terapêuticas: 81%;
- restrições a doenças preexistentes: 59%;
- tempo de internação de pacientes: 55%;
- atos diagnósticos e terapêuticos mediante designação de auditores: 54%;
- descredenciamento: 42%;
- período pré-operatório de internação: 38%.

Denúncias de médicos contra planos
- As conclusões da pesquisa são reforçadas por levantamento realizado pelo Cremesp, que analisou 382 denúncias de médicos, recebidas pelo órgão, contra planos de saúde.
- O descredenciamento (desligamento do médico unilateralmente pela operadora) foi o problema mais reclamado formalmente pelos médicos no Cremesp (44% das denúncias), seguido por glosas de honorários e procedimentos (32%) e interferência direta no ato médico (12,8%).

Péssima remuneração
- Segundo pesquisa inédita do Cremesp, de maio de 2007, os médicos do Estado de São Paulo que atendem planos de saúde recebem das operadoras, em média, R$ 30,00 por consulta. O menor valor médio é R$ 24,00 e o maior, R$ 40,00, abaixo do mínimo de R$ 42,00 reivindicado pelas entidades médicas. No Brasil, a média do valor de uma consulta paga pelos planos de saúde é R$ 26,00.
- A mesma pesquisa identificou que o preço médio de uma consulta médica particular no Estado de São Paulo é R$ 145,00.
- Além disso, a pesquisa concluiu que os médicos gastam em média R$ 2.500,00 mensais exclusivamente para manter a atividade profissional: despesas com manutenção do consultório, transporte e alimentação no horário de trabalho, impostos e atualização profissional. Ou seja, o médico deve atender pelo menos quatro consultas por dia útil somente para cobrir suas despesas.

Concentração de mercado, faturamento e má gestão de operadoras
- Dentre as operadoras de planos de assistência médica em atividade e com beneficiários (1.239 empresas), as três maiores concentram 12% do mercado. Se computadas as 24 maiores empresas desse segmento, observa-se uma concentração de 61,7% dos beneficiários de planos de saúde (22.766.783 pessoas) nas mãos de 1,9% das operadoras.
- De 2001 a 2006, cresceu o faturamento dos planos de saúde no Brasil: as receitas das contraprestações de planos médico-hospitalares cresceram 80%, de R$ 21,4 em 2001 para R$ 38,5 bilhões em 2006.
- A atuação da ANS nos últimos anos favoreceu as operadoras, admitindo reajustes abusivos. De 2000 a 2006, a Agência autorizou que os planos de saúde individuais/familiares novos aumentassem o valor da mensalidade em 86,1%, mais de 15 pontos percentuais acima do principal índice que mede a inflação ao consumidor (IPCA, que variou 70,82% no mesmo período).
- Algumas operadoras de planos de saúde ocupam posições destacadas no ranking das melhores e mais rentáveis empresas do país.
- As planilhas de custos detalhadas dos planos de saúde ainda são verdadeiras “caixas-pretas”. Por exemplo, não se sabe qual é a real participação dos profissionais médicos nas despesas assistenciais dos planos de saúde. O lucro do setor também não aparece nas contabilidades disponíveis.

Planos antigos e planos novos:  os problemas permanecem
- Hoje, ainda são pelo menos 13 milhões de usuários com contratos antigos, assinados antes de janeiro de 1999, que praticam reajustes abusivos; suspensão ou rescisão unilateral de contrato pela operadora; limite de internação hospitalar; claúsulas excludentes de atendimento a diversas doenças e procedimentos médicos.
- As informações da ANS dão a entender que os contratantes de planos antigos não têm direitos, a não ser aqueles previstos nos contratos. A ANS nunca aceitou aplicar o Código de Defesa do Consumidor, que é uma Lei que atinge todas as relações de consumo, traz princípios e direitos básicos, e rege, inclusive, os contratos antigos de planos de saúde.
- Os contratos antigos, assinados antes de janeiro de 1999, trazem cláusulas que permitem a exclusão de inúmeras doenças, por meio de conceitos vagos, como “doenças crônico-degenerativas”, “doenças preexistentes”, “doenças infecto-contagiosas”, dentre outras. Os contratos antigos, em geral, não cobrem doenças já instaladas (preexistentes, congênitas), nem aquelas que venham a se instalar e sejam dispendiosas, como as doenças crônicas que requerem tratamento contínuo.
- As doenças mais excluídas pelos planos de saúde, principalmente pelos contratos antigos (mas também nos novos, no período de dois anos de carência para doenças preexistentes), são: câncer, doenças cardiovasculares, Aids, meningite, acidentes e causas externas, cirrose hepática, insuficiência renal, hérnia, diabetes e doenças congênitas.
- Já os procedimentos e insumos mais negados pelos planos de saúde são: transplantes, quimioterapia, radioterapia e outros procedimentos ligados ao tratamento de câncer, órteses e próteses (principalmente stents, marcapassos e cateteres), exames diagnósticos, implantes, hemodiálise, oxigenoterapia, fisioterapia, assistência ao recém-nascido e medicamentos de uso hospitalar.
- Dentre os principais problemas dos planos novos, assinados após janeiro de 1999 (quando passou a valer a Lei 9656/98) está a carência de dois anos para diversos procedimentos e exames ligados a doenças preexistentes.
- Os planos novos também não oferecem o agravo, apesar de obrigatório por lei, alternativa que possibilitaria a cobertura imediata de todos os procedimentos, inclusive de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia, aos portadores de doenças e lesões preexistentes. O “agravo” significa um acréscimo no valor da prestação mensal do plano de saúde em função da doença preexistente.
- Os planos de saúde, antigos ou novos, excluem ou “expulsam” muitos usuários idosos, especialmente pela imposição de elevados reajustes, decorrentes da alteração de faixa etária. Atualmente (nos planos com 10 faixas etárias, adquiridos após o estatuto do idoso) o percentual admitido pela legislação, de aumento de 500% passou a ser aplicado nas faixas etárias antes dos 60 anos.
- Os planos novos excluem transplantes de fígado, medula, coração e outros (apenas rins e córneas devem ser cobertos pelos planos assinados após 1999). Também excluem atendimento a doenças profissionais e acidentes do trabalho.

Fim dos planos individuais e a ameaça dos “falsos” planos coletivos
- Os contratos coletivos já representam mais de 70% do mercado de planos de saúde.
- A ANS é omissa e não regula dois pontos fundamentais dos contratos coletivos: reajuste e rescisão unilateral dos contratos. Com isso, as operadoras podem aumentar a mensalidade ou encerrar o contrato sempre que deixam de considerar o plano muito lucrativo.
- Muitas operadoras de planos de saúde já deixaram de oferecer planos individuais e concentraram suas atividades em contratos coletivos, que estão sujeitos a menor controle da ANS.
- Os planos individuais custam geralmente mais que o dobro dos planos coletivos.
- Cresce a cada dia, sem nenhum controle da ANS, a “falsa coletivização”, que é a oferta de contratos coletivos para grupos a partir de duas pessoas. Estas se juntam em torno de uma personalidade jurídica de um familiar ou conhecido; ou são convidados a participar de associações da qual não fazem parte. Só depois dos aumentos e restrições impostas é que percebem a “armadilha”.
- Não é verdadeiro o argumento de que os planos coletivos sempre têm maior poder de negociação. Por exemplo, a Associação dos Funcionários Públicos do Estado de São Paulo e a Associação Paulista de Medicina, duas associações fortes, foram obrigadas a rescindir seus contratos coletivos por causa de aumento abusivo de preços.
- Os empregados desconhecem ou têm dificuldades em fazer valer seus direitos nos planos coletivos após aposentadoria ou demissão.

Gastos públicos com planos privados
O mercado de saúde suplementar depende fortemente do financiamento de empresas, mediante os contratos de planos coletivos para seus funcionários. Além disso, o fato é que os planos de saúde são cada vez mais sustentados com recursos públicos.

Gastos com Planos e Seguros de Saúde (em R$ 1000), em 2006

Gastos c/planos de saúde privados p/servidores públicos federais: 979.111,62
Gastos c/planos de saúde de funcionários das principais estatais: 2.726.000,00
Demais fontes (empresas empregadoras, indivíduos e famílias): 35.240.888,38

Má gestão
- Em 2006 foram concedidos mais de R$ 4 milhões pela ANS às operadoras, a título de empréstimo, para pagamentos aos diretores técnicos, diretores fiscais e liquidantes, bem como para despesas de liquidações extrajudiciais (de operadoras em má situação econômico-financeira).
- O estudo destaca os casos das “quebras” da Unimed São Paulo, Interclínicas e Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas, situações que demonstraram fraca atuação da ANS, e prejudicaram os usuários e prestadores.
- A atuação da ANS não tem servido sequer para amenizar a situação enfrentada pelo usuário nesses casos. Muitos consumidores ficaram sem atendimento e não foram informados da gravidade da situação da operadora. 

Ressarcimento
A Lei dos Planos de Saúde criou o ressarcimento ao SUS para toda vez que um cliente de plano de saúde for atendido em um hospital ou serviço público de saúde. Para identificar os atendimentos, a ANS utiliza o cadastro nacional de beneficiários de planos de saúde, cruzado com as autorizações de internação hospitalar (AIHs) disponíveis no Datasus/Ministério da Saúde.

Desigualdade
O SUS atende pelo menos 75% da população – R$ 65.105 bilhões/ano 2004; R$ 358,55 per capita/ano.
Planos e Seguros Privados de Saúde: 25% da população; R$ 33.216 bilhões ano/2004; R$ 741,78 per capita/ano.