Os Transtornos do Humor

É importante saber diferenciar depressão unipolar da bipolar, pois os tratamentos são diferentes

Os transtornos do humor são doenças psiquiátricas que representam um problema de saúde pública. Nas fases agudas caracterizam-se por uma desregulação de funções cerebrais psíquicas nas esferas do humor, da cognição, afetivas, comportamentais e de ritmos biológicos. Os principais são o Transtorno Depressivo Maior (TDM) e os Transtornos Bipolares (TB) tipo I (TBI) e tipo II (TBII).

 Os sintomas depressivos do TDM (depressão maior — unipolar) e do TB (depressão bipolar) são indistinguíveis, quando avaliados em um corte transversal. Porém, o diagnóstico diferencial é crucial, uma vez que o tratamento com antidepressivos e estimulantes pode agravar uma depressão bipolar ou ela simplesmente pode nunca melhorar. O TDM é tratado com antidepressivos, enquanto o tratamento do TB prioriza estabilizadores do humor e, em geral, evitam-se os antidepressivos. Tratar inadequadamente uma depressão unipolar que, na realidade, é bipolar pode ter consequências irreversíveis. O transtorno bipolar é a doença psiquiátrica de maior risco de suicídio: 50% têm ideias de morte, 25% tentam o suicídio e em torno de 6% completam o ato (7,77% dos homens, 4,78% das mulheres). Muitos pacientes sequer identificam os sintomas e os justificam pelos problemas da vida.

Frente a isso, é preocupante o fato de que 78% das depressões bipolares são diagnosticadas erroneamente como unipolares na atenção primária. De fato, um diagnóstico diferencial precoce pode ser difícil e, por isso, este artigo apresenta informações clínico-epidemiológicas que auxiliam a diferenciar depressão maior do transtorno bipolar.

Transtorno Depressivo Maior

A prevalência-vida do TDM foi estimada em 15-18% da população geral, acometendo 2-3 vezes mais mulheres em idade fértil do que homens e tem idade média de início em torno dos 30 anos. De um terço a metade dos pacientes apresentará depressões recorrentes e necessitará de tratamento de manutenção. A depressão maior (DM) pode ter início espontâneo ou ser desencadeada por eventos traumáticos em pessoas biologicamente vulneráveis. A herdabilidade é de 40-50%.

Os principais sintomas são humor depressivo ou apatia (pouco ou nada influenciáveis por estímulos externos), deficiência na capacidade de sentir prazer e falta de energia, ânimo, iniciativa e força de vontade. Movimentos e pensamentos podem se lentificar e existe uma dificuldade de concentração e memória. Ideias e sentimentos são negativos: baixa autoestima, vazio, desânimo, tédio, culpa, fracasso, incapacidade, falta de sentido na vida, desesperança, morte etc. Passado, presente e futuro são avaliados de modo pessimista. Aparecem sintomas físicos, como redução ou aumento de apetite e/ou peso, insônia ou aumento do sono (às vezes um torpor). Não adianta tentar convencer o deprimido de que está errado, de que isso vai passar, que basta ter força de vontade e reagir, porque as alterações são biologicamente determinadas e ele não tem controle sobre seus sintomas.

Transtorno Bipolar

Existem vários tipos de transtorno bipolar, que compõem um espectro clínico que engloba o TBI e oTBII, além de formas subclínicas do TB e a ciclotimia. O TBI é a forma clássica, mais rara e grave, que acomete 1% da população geral, definida pela presença de pelo menos um episódio de mania durante a vida, independente do número de depressões ou hipomanias (formas leves da mania, sem prejuízo funcional). O TBII é mais comum (incidência superior a 5% da população geral) e cursa com episódios de hipomania e depressão. Alguns apresentam somente sintomas (hipo)maníacos e também recebem o diagnóstico de TB. A herdabilidade do TB é de 80%. Inicia-se em média 10 anos antes do TDM, em torno dos 20 anos de idade. Quando entram na faculdade de Medicina, ou logo nos primeiros anos, muitos estudantes com TB já desenvolveram um ou mais episódios de depressão e/ou (hipo)mania.

Mania

Episódios de mania duram pelo menos uma semana e podem ter início abrupto ou insidioso, diferenciando-se claramente do comportamento habitual. Causam consequências nos relacionamentos e/ou desgaste profissional, mas a pessoa não acha que está doente. O humor torna-se expansivo, irritável, com impaciência e pressa. Fica mais ativada, energizada, porém, disfuncional. Os pensamentos se aceleram, falta concentração, aumentam ideias e planos, geralmente mal administrados no tempo. Torna-se mais desinibida e falante, inadequada. Surgem sentimentos e pensamentos cunhados de positivismo: grandiosidade, segurança, maior autoestima, senso de razão aumentado, destemor, otimismo exagerado, arrogância, cinismo etc. Pode haver persecutoriedade e aumento de religiosidade, fanatismo ou polemização. A impulsividade aumenta, por exemplo, para consumo de álcool/drogas, gastos/presentes, libido (comportamento sedutor, maior necessidade de sexo, falar mais sobre sexo etc.), uso de celular/eletrônicos ou mudanças no visual (mais tatuagens, piercings, maquiagem ou acessórios). Os horários de sono são reduzidos e erráticos. Surge uma inquietação, uma busca por estímulos. Raramente aparecem delírios e alucinações. Aumenta a capacidade de argumentar, manipular ou coagir os outros e dificilmente a família consegue levar ao médico. Em crise, é difícil lidar com o paciente, pois se torna agressivo e provocativo. Os sintomas podem persistir em leve intensidade nos períodos intercríticos.

Hipomania

A hipomania apresenta os mesmos sintomas, porém em intensidade mais leve do que a mania e, por isso, pode passar despercebida ou ser vista como melhora de uma depressão, atrasando o diagnóstico correto. Não há sintomas psicóticos. O aumento da energia física e mental pode gerar maior produtividade. A pessoa fica mais obstinada por algum tema ou projeto, de modo a focar demasiadamente no assunto do momento. Predominam humor irritável e impaciência, pensar demais ou aceleração de pensamentos e distraibilidade. Para ele, os outros são lentos. A grandiosidade se expressa pelo uso de superlativos, maior senso de razão, amor próprio e segurança. A impulsividade aumenta, com consequências menos graves que na mania. Assim como na mania, existe uma distorção da realidade para o positivo ou desconfiança e maior reatividade aos estímulos positivos. Cada episódio pode durar de dias a anos em intensidade variável. 

O diagnóstico é difícil, especialmente transversalmente, sendo importante um olhar longitudinal retrospectivo para a história de vida do indivíduo. Os sintomas sempre surgem em conjunto, o que diferencia a hipomania de estados isolados de euforia que podem ocorrer em situações normais. Ou seja, no TB, os sintomas compõem um quadro clínico característico e episódico.

Sintomas Mistos

De um terço a metade dos episódios de depressão maior (unipolar) ou bipolar e de (hipo)mania apresentam, concomitantemente, sintomas dos dois polos (maníaco e depressivo), sendo chamados sintomas mistos. De uma hora para outra o indivíduo em hipomania ou depressão pode desenvolver tais sintomas. São os estados de maior risco de suicídio, pois combinam sofrimento com aumento de energia psíquica. As principais queixas são de extrema “ansiedade” ou raiva, o que pode fazer os sintomas serem confundidos com quadros ansiosos, dificultando ainda mais o diagnóstico. O cansaço se superpõe ao pensar demais (turbilhão de ideias), mas catastroficamente, com humor deprimido. A ansiedade resultante é uma mescla de aflição, desespero, desassossego e angústia. Ansiedade ou depressão se associam a impulsividade para compras, abuso de álcool/drogas, cigarro, café, sedativos/hipnóticos/tranquilizantes/estimulantes, fome ou atividades sexuais compulsivas. Costuma piorar ao entardecer. A insônia é grave ou troca-se o dia pela noite. Nestas condições o risco de suicídio é real, quando os pensamentos correm para um beco sem saída: “nada vai melhorar”, “nunca vou conseguir”, “jamais vou dar certo”, com a certeza de ter razão. A aparência externa frequentemente engana, pois não exterioriza a agonia interior. É quando se comenta: “ah, mas ele estava tão bem!”.

Ritmos Biológicos

Atualmente se considera que o TB seja um problema associado a alterações dos ritmos biológicos. São muito variáveis os horários de sono, as atividades e o hábito alimentar. A privação de sono pode desencadear novos episódios. Isto é grave para pacientes que varam noites seguidas em atividades e estudantes de Medicina ou médicos com rotina marcada por plantões, cujo TB nem foi detectado. Além da farmacoterapia indispensável, apropriada a cada caso, faz parte da “dieta” manter rotina de atividades e preservar o ciclo sono-vigília, bem como evitar álcool, drogas, estimulantes, energéticos e antidepressivos (estes com ressalvas), que agravam os sintomas mistos e podem desencadear novos episódios.

Os transtornos do humor são condições médicas crônicas, prevalentes, de início precoce e cujo prognóstico é tanto melhor quanto menor o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento apropriado.

Diagnóstico

Antes de iniciar o tratamento com antidepressivos para todo paciente que procura atendimento com queixas depressivas, é de extrema importância indagar sobre sintomas prévios de (hipo)mania. Porém, muitos pacientes tendem a não os referir, seja por ausência de crítica, seja por esquecimento de episódios anteriores. Nesses casos, é importante investigar a história objetiva com familiares.

Informações sobre preditores clínicos do TB devem ser colhidas já na primeira avaliação, pois auxiliam a diferenciar de imediato depressão pura de depressão bipolar. Dentre os itens listados na Tabela 1, a história familiar de TB é o mais importante, mas este dado costuma demorar a ser confirmado. Quanto mais elementos estiverem presentes na história, maior a probabilidade de se tratar de TB, caso família e paciente sejam incapazes de lembrar de períodos (hipo)maníacos passados.

Fatores preditores de diagnóstico diferencial da depressão bipolar

Carcterísticas clínicas

• Sintomas psicóticos 
• Sintomas atípicos (hipersonia, hiperfagia, “paralisia de chumbo” e reatividade do afeto a estímulos positivos) 
• Impulsividade, agressividade e hostilidade 
• Comorbidade com quadros ansiosos e abuso/dependência de substâncias
• Presença de sintomas maniformes subclínicos (atuais ou durante o tratamento, o que requer rastreamento contínuo)
• Prejuízo funcional importante

Dados presentes na história

• Primeiro episódio depressivo mais precoce (dez anos em média mais precoce que depressão unipolar), especialmente antes dos 25 anos
• História familiar de TB
• Episódios depressivos múltiplos e recorrentes
• Resposta ausente ou inadequada (ciclagem para hipomania, mania ou com sintomas mistos, inquietação, agressividade, instabilidade do humor) com antidepressivos/estimulantes


*Doris Huppfeld Moreno é médica psiquiatra, mestre-doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da USP, coordenadora do Ambulatório Integrado de Bipolares (AIBIP) do Programa de Transtornos Afetivos (Gruda) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade Medicina da USP (IPq-HCFMUSP) e médica assistente do Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP.

Diego Freitas Tavares é médico psiquiatra, doutorando pelo Departamento de Psiquiatra da USP, coordenador do Ambulatório Integrado de Bipolares (AIBIP) do Programa de Transtornos Afetivos (Gruda) do Instituto de Psiquiatria da FMUSP, coordenador do Programa de Transtorno Afetivo Bipolar (Protab) da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e pesquisador do Serviço Interdisciplinar de Neuromodulação e Estimulação Magnética Transcraniana (SIN-EMT) do Instituto de Psiquiatria da FMUSP.

Edoardo Fillipo de Queiroz Vattimo é médico psiquiatra e conselheiro coordenador da Assessoria de Comunicação do Cremesp.

Referências

1.    Yatham LN, Sidney HK, Sagar VP, Ayal S, David JB, Benicio NF, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar disorders. 2018;20(2):97-170.

2.    Moreno DH, Tavares DF, Moreno RA. Subtipos de transtorno bipolar. In:Nardi AE, Da Silva AG, Quevedo JL, organizadores. Associação Brasileira de Psiquiatria.  PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 6. Porto Alegre, RS: Artmed Panamericana; 2017. v. 2, p. 9-58.  (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).  

3.    Yildiz A, Ruiz P, NemeroffC, editoress. The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. Oxford University Press; 2015.