O futuro da Neurocirurgia em Psiquiatria

*Por Antonio Carlos Lopes, Stephanie Toscano Kasabkojian, Edoardo Filippo de Queiroz Vattimo

Cortes coronais de Ressonância Magnética de Crânio demonstrando lesões produzidas por Gamma Knife no ramo anterior da cápsula interna em paciente com TOC

A primeira fase da neurocirurgia em Psiquiatria foi indubitavelmente um período obscuro, caracterizado principalmente pelo emprego inadequado desse procedimento (confira artigo na pág. 12 desta edição), decorrente de critérios pouco claros de indicação, desconhecimento dos mecanismos neurobiológicos envolvidos, técnicas muitas vezes rudimentares e lesões muito extensas que produziam grandes efeitos adversos. Contudo, atualmente, o emprego da neurocirurgia para o tratamento de transtornos mentais vem ressurgindo em Psiquiatria graças a novas tecnologias, como a neuroimagem e a estereotaxia, além de critérios de diagnósticos e de indicação mais precisos. Hoje, a metodologia em ensaios clínicos também se aprimorou e os procedimentos são menos invasivos, produzem lesões menores ou se valem de estimulação elétrica e induzem menos efeitos adversos.

As modalidades de neurocirurgia mais utilizadas atualmente continuam sendo as técnicas ablativas (por exemplo, a cingulotomia por radiofrequência e a capsulotomia por Gamma Knife (GK), como também a estimulação encefálica profunda (deep brain stimulation – DBS). A GK, semelhante a uma radioterapia, consiste na focalização de centenas de feixes de raios gama em um alvo específico escolhido dentro do cérebro, induzindo a uma lesão actínica altamente precisa de forma não invasiva. O DBS, por sua vez, é uma modalidade cirúrgica que consiste no implante de um fino eletrodo em uma região cerebral, na qual desejamos modificar seu funcionamento eletrofisiológico, mediante impulsos elétricos oriundos de um neuroestimulador implantado no subcutâneo do tórax do paciente.

Ambos os procedimentos possuem vantagens e desvantagens. A GK é não invasiva, mas é um procedimento irreversível. Já o DBS é ajustável (os parâmetros de estimulação podem ser modificados), logo, tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos adversos são reversíveis. O DBS, porém, é um procedimento invasivo e necessita de trocas periódicas da bateria do estimulador. Ambas as técnicas atuam mediante alterações no funcionamento de circuitos neurais associadas à fisiopatologia de seus respectivos transtornos mentais, que hoje conhecemos mais.

Quanto à eficácia, estudos sugerem boa resposta ao tratamento, tanto em técnicas ablativas, quanto com o DBS, em cerca de 37-80% dos pacientes com TOC, ou 29-75% com depressão. Os efeitos adversos variam de acordo com a técnica utilizada e com os alvos escolhidos, porém, em termos gerais, o que observamos com maior frequência são alterações de apetite/peso, cefaleia, náuseas, episódios de exaltação do humor e alterações do sono. Complicações podem ocorrer, embora pouco frequentes, como cistos cerebrais/radionecrose, infecção ou pequenos sangramentos no sistema nervoso central e, raramente, convulsões. As modernas técnicas, no entanto, não produzem efeitos adversos graves e permanentes na cognição e não há evidência de mudanças negativas na personalidade dos pacientes, como era observado nos primórdios da neurocirurgia psiquiátrica. 

No Brasil, realizamos as primeiras radiocirurgias GK para tratamento do TOC em dezembro de 2003, em um estudo conjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP e do Instituto de Radiocirurgia Neurológica/Hospital Santa Paula, supervisionados tecnicamente pela Universidade de Brown, nos EUA. Os resultados preliminares com 5 pacientes foram encorajadores. Sabendo que inexistiam ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos de neurocirurgias em geral, propusemos realizar o primeiro estudo com estas características no mundo. Aleatorizamos 16 pacientes para receber GK ativa, ou GK placebo (“sham”), com o duplo cegamento mantido por um ano. A melhora nesses pacientes é lenta, porém ninguém que recebeu GK “sham” melhorou, enquanto 2 em 8 pacientes do grupo GK ativa melhoraram em um ano, ou 5 em 8 no seguimento de longo prazo. Em nosso meio, estamos atualmente estudando, em parceria com o HCor, tanto os efeitos de lesões menores produzidas pela GK quanto o emprego de DBS nos nossos pacientes com TOC refratário.
No mundo, novos estudos em neurocirurgia psiquiátrica tendem ao aperfeiçoamento das técnicas de neuroimagem e à escolha de novas modalidades cirúrgicas e novos alvos. Por exemplo, estudos de tratografia por tensor de difusão em exames de ressonância magnética sugerem que é possível delimitar quais feixes lesados ou estimulados da substância branca foram os mais importantes para obter o efeito clínico desejado, após a neurocirurgia. Assim, futuramente o planejamento da localização dos alvos cirúrgicos poderá ser individualizado, ao se guiar pelo trajeto dos feixes de interesse de cada paciente, o que se espera é que se reduzam os efeitos de variações anatômicas individuais nas distribuições espaciais das fibras nervosas sobre os desfechos clínicos.

Outra modalidade cirúrgica também estudada no tratamento de transtornos mentais refratários é a lesão térmica induzida pelo ultrassom focado, guiado por ressonância magnética. Trata-se de neurocirurgia não invasiva, sem craniotomia, e sem exposição à radiação ionizante. Realiza-se lesão térmica com um equipamento emissor de ondas de ultrassom de alta energia, direcionadas a estruturas cerebrais precisas, durante o exame de ressonância magnética encefálica, em tempo real. Os primeiros estudos com capsulotomia termal induzida por ultrassom em pacientes com TOC refratário sugerem que o procedimento é tão eficaz quanto outras técnicas, com efeitos adversos transitórios e leves. Em depressão refratária, este tratamento também está sendo investigado.

Cortes coronais de Ressonância Magnética de pacientes submetidos a cirurgia para TOC refratário

Quanto ao DBS, novos alvos vêm sendo explorados (a exemplo do núcleo da cama da stria terminalis, no TOC, ou o fascículo prosencefálico medial, na depressão). Além do mais, técnicas de “closed-loop DBS” começam a ser exploradas, o que permitirá no futuro que o sistema de estimulação se autorregule, detectando mudanças na atividade cerebral e modificando automaticamente os parâmetros de estimulação baseando-se nesses registros.

Vale ressaltar que apenas os casos com comprovada refratariedade a vários tratamentos são os potenciais candidatos à cirurgia. Também é fundamental que os pacientes apresentem expectativas muito realistas quanto à ocorrência ou não de eventuais benefícios e complicações do procedimento. Em nosso meio, recomendamos que a indicação da neurocirurgia seja confirmada por um comitê independente de especialistas e que os pacientes sejam avaliados e recebam o procedimento apenas em centros especializados, com equipes multiprofissionais capazes de acompanhá-los a longo prazo. Além das principais indicações (TOC, depressão, síndrome de Tourette), já há estudos avaliando o emprego da neurocirurgia para o tratamento de outros transtornos mentais graves e refratários, mas ainda é precoce pensarmos na indicação rotineira nesses outros casos. 

Em suma, o emprego da neurocirurgia para o tratamento de transtornos mentais continua sendo uma opção terapêutica em casos graves, com evolução crônica e comprovada refratariedade a múltiplos tratamentos, especialmente no TOC e na depressão refratária. Além do mais, novos avanços técnicos prometem tornar estes procedimentos cada vez mais precisos, seguros e individualizados.

Quadro demonstrando evolução de sintomas obsessivos-compulsivos nos grupos ativos VS SHAM

*Antonio Carlos Lopes é MD, PhD, professor colaborador do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e coordenador do ambulatório de TOC refratário do Programa de Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (Protoc) da mesma instituição

Stephanie Toscano Kasabkojian é médica psiquiatra e colaboradora da Unidade M400 e do Protoc, do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Referências

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