Programa de Saúde da Família

Teoria e prática

Henrique Sebastião Francé *

No final de 1995, lideranças de movimentos populares, juntamente com profissionais de saúde da Zona Leste de São Paulo, ocupavam-se com a grave situação de saúde da região, principalmente em relação à rede básica. A Prefeitura já havia optado pela implantação do PAS e o Estado gerenciava parte das Unidades Básicas (UBs).

Nesse contexto, a instituição filantrópica Santa Marcelina exercia importante papel na assistência à saúde na região, por meio de seu hospital e na atenção básica prestada. Vinha acumulado experiência, desde 1988, por meio dos Consultórios Médicos de Família (CMFs), implantados pela Secretaria de Estado da Saúde e que, naquela época, padecia de certo desgaste gerencial e de investimento. Foi então que alguns remanescentes dos CMFs, juntamente com gestores de saúde e apoiados pela população, decidiram lutar pela implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) nessa região de São Paulo.

Essa luta contou com o entusiasmo da irmã Monique Bourget – freira e médica canadense, com formação em medicina de família – e da também médica Rosa Maria Barros dos Santos. Contou ainda com apoio do então ministro da Saúde, Adib Jatene e do secretário de Estado, José da Silva Guedes, resultando na implantação do PSF, pela primeira vez, em uma grande metrópole, com o nome de Projeto Qualis (Qualidade Integral de Saúde). Primeiramente, em parceria com o Hospital Santa Marcelina e posteriormente com a Unisa (Universidade Santo Amaro), Fundação Santa Catarina e Fundação Zerbini.

Esperança
Implantado em 1994 em cidades do Nordeste brasileiro e como resultado da experiência exitosa do PACs (Programa de Agentes Comunitários de Saúde), o PSF surgia como grande esperança de reorganização da atenção primária, contrapondo-se ao superado modelo de atenção centrado na produção médica, na assistência médica individual pouco resolutiva e que tanta frustração trazia ao profissional de saúde e ao usuário do sistema. O programa propunha um novo modelo de atenção no qual o paciente era visto dentro de um contexto social, pertencendo a uma família, e não só como indivíduo. Ao mesmo tempo em que propunha a extensão de cobertura, facilitando o acesso ao sistema de saúde, também desejava garantir qualidade integral de saúde de forma humanizada.

A experiência do PSF na Zona Leste de São Paulo prosperou tanto em quantidade, quanto em qualidade, desenvolvendo-se também em áreas como Saúde Bucal (priorizando a prevenção da cárie), Saúde Mental e Reabilitação. Em 2001, com a municipalização da atenção primária, a parceria se fez entre a Secretaria Municipal de Saúde e o Hospital Santa Marcelina (hoje com 56 UBSs e 207 equipes) além de mais onze entidades filantrópicas nas demais regiões da cidade, totalizando 786 equipes de PSF.

Nesse programa, as equipes são formadas por um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACSs) que cuidam de aproximadamente mil famílias em uma determinada área adscrita. Os agentes são escolhidos entre os próprios moradores, conhecendo, portanto, a realidade do bairro. Essa equipe multiprofissional, utilizando-se de sistema de informação básica, faz um diagnóstico epidemiológico comunitário, podendo planejar a sua atuação e estabelecer prioridades.

A atuação das equipes se dá tanto ao nível da assistência quanto ao da promoção de saúde e prevenção de doenças. Intensa atividade de auto cuidado e ajuda mútua é exercitada por meio de grupos terapêuticos comunitários, como por exemplo, grupos de caminhada, de hipertensos, etc.

Atenção especial é dada à gestante e ao recém-nascido, sendo que em nossa experiência consegue-se cobertura de assistência à gestação de mais de 90%, de cobertura vacinal em menor de um ano, superior a 90% e aleitamento exclusivo, até o sexto mês, acima de 70%. A cobertura também é alta na assistência aos diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de tuberculose e hanseníase, que têm prioridade por se tratarem de patologias de grande incidência, que oneram o sistema de saúde na atenção secundária e terciária. Os pacientes portadores de tuberculose, por exemplo, têm tratamento supervisionado. O agente comunitário vai diariamente a sua casa para garantir adesão ao tratamento. A prevenção do câncer ginecológico também é prioridade do programa.

O médico, no PSF, é um generalista que acompanha a pessoa na saúde e na doença e em todos os ciclos de vida. Atende a gestante, a criança, o adulto e o idoso, de forma integral e com grande resolutividade (menos de 10% dos casos são encaminhados aos especialistas). O modelo do PSF favorece o vínculo do médico com o paciente, pois o profissional atende uma área adscrita que o permite conhecer o paciente e toda a sua família. Traz de volta as coisas boas do relacionamento, da visão integral, que já existia na prática anterior, mas se perderam com o crescimento das relações. O médico de família, assim como os outros profissionais da equipe, realiza visitas domiciliares em famílias de risco, principalmente onde existam acamados, idosos, portadores de deficiência física ou mental ou mesmo pessoas com dificuldade para aderir ao tratamento.

Esse vínculo estreito exige do médico maior responsabilidade para com a saúde do paciente e de sua família. Exige também o papel de cuidador, pois, além de curador, ele acompanha pacientes portadores de doenças crônicas por toda a vida. O médico e o paciente se conhecem pelo nome, realidade esta pouco comum nas condições habituais de atendimento do SUS.

Dificuldades
Por tudo isso, o PSF obtém grande aprovação nas regiões onde foi implantado, até porque tem sido grande a participação da comunidade, por meio de conselhos populares de saúde locais. Mesmo com os aspectos positivos, há que se reconhecer as dificuldades encontradas, algumas próprias da implantação do SUS e outras advindas das mudanças radicais que o PSF propicia. Algumas vezes, a unidade de Saúde da Família é o único equipamento social local, a única presença do Estado naquela comunidade, e a equipe acaba tendo de dar conta de problemas sociais como violência e famílias desestruturadas.

Também enfrenta as dificuldades técnicas como a falta de serviços especializados para referência e suporte gerencial insuficiente; falta de abastecimento de medicamentos e insumos e de retaguarda nos demais níveis de atenção – apoio diagnóstico, especialidades, internações hospitalares etc. Além disso, é possível observar que há dificuldades para atuar em equipe; angústia e sentimento de impotência pelo forte vínculo estabelecido pelo médico de família e toda equipe para com os pacientes; resistência ao modelo por parte de uma parcela da população, que ainda valoriza mais o médico especialista. Some-se a isso, a alta rotatividade e dificuldade de conseguir médicos para regiões mais periféricas; além de problemas inerentes à formação do médico, uma vez que os cursos de graduação continuam formando somente especialistas. Recentemente os médicos e demais profissionais do PSF da Capital fizeram uma greve de 10 dias em janeiro de 2005. O movimento não reivindicava aumento de salário ou redução de jornada, mas o pagamento do salário de dezembro de 2004 que estava atrasado e foi pago pela administração municipal.

Soluções
A reorganização da atenção primária tem que ser acompanhada da ampliação e reestruturação da atenção especializada, num sistema integrado e resolutivo. Também são necessários outros estímulos – além da remuneração – para que o médico se interesse pelo PSF, valorizando o generalista desde a universidade. Outro ponto importante refere-se ao aumento de vagas de residência em Medicina da Família e Comunidade – o Santa Marcelina possui essa residência desde 1993 e a partir deste ano iniciará a residência multiprofissional em Saúde da Família. É preciso, ainda, garantir a qualificação profissional através de educação permanente, teórica e prática, como tem feito o Santa Marcelina. Nesse sentido, a criação da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade vem valorizando e fortalecendo o papel do profissional no país, por meio da titulação desta especialidade e da organização de congressos médicos e eventos.

Enfim é preciso consolidar o PSF, reconhecer as limitações e superá-las ampliando e reorganizando a rede de saúde. E, ao mesmo tempo, transformar radicalmente o modelo de ensino. Isso exigirá determinação dos governantes e das entidades de classes, particularmente dos médicos. Não há outra saída para reintegralizar e rehumanizar o sistema de saúde, senão priorizando a atenção primária e adotando o PSF como eixo estruturante.

* Henrique Sebastião Francé é clínico geral, supervisor da Residência de Medicina da Família e Comunidade do Hospital Santa Marcelina, delegado superintendente Regional Leste SP do Cremesp.