Reforma na assistência à saúde mental

Pedro Delgado, Luiz Carlos Aiex e João Alberto Carvalho: consenso em torno da ampliação de cobertura e de que o orçamento é inferior às necessidades

Ritmo e amplitude da substituição de leitos psiquiátricos por rede diversificada é motivo de polêmica entre especialistas

A reforma no modelo de assistência à saúde mental vem sendo implantada em meio a divergências entre representantes de entidades médicas, gestores e os vários profissionais da área em questão. O principal ponto de discórdia reside nas modalidades de assistência oferecidas pelo sistema de saúde, em contrapartida ao fechamento de leitos psiquiátricos. Este ano os Conselhos de Medicina do país debateram o assunto em três encontros – ocorridos em  Minas Gerais, Maranhão e Amazonas. Todos os CRMs do país reúnem em torno de 40 conselheiros psiquiatras, dos quais quatro são presidentes. O Cremesp promoveu um seminário em agosto para o qual convidou representantes da saúde mental nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal), dos Conselhos de Saúde, além da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e docentes da área. Dando continuidade aos debates, a revista Ser Médico convidou o psiquiatra e coordenador do programa de Saúde Mental do Ministério da Saúde (MS), Pedro Gabriel Delgado; e o vice-presidente da ABP, João Alberto Carvalho, para discutir o processo de reforma. O encontro foi mediado pelo conselheiro e psiquiatra Luiz Carlos Aiex Alves.

 
Luiz Carlos Aiex Alves: O relatório Saúde Mental: Novos Conhecimentos, Novas Esperanças, de 2001, da Organização Mundial de Saúde (OMS), é esclarecedor no sentido de que a reforma do modelo assistencial em saúde mental não foi inventada pelo Ministério da Saúde nem pela Lei 10.216, que regulamentou a reforma, mas trata-se de um movimento internacional. Eu pediria a cada um dos debatedores que colocasse suas posições a respeito desta questão.

Pedro Gabriel Delgado: É um processo de âmbito internacional e que corresponde a uma tendência de quase todos os países, além de ser recomendação de organismos aos quais o Brasil é filiado. É também boa a lembrança do relatório da OMS porque ele diz Saúde mental, novos desafios e utiliza a consigna Tratar sim, excluir não. Tenho a impressão de que estamos de acordo com a ABP em que é preciso mudar o modelo assistencial que historicamente foi se concentrando em uma única oferta terapêutica, que era a internação.

João Alberto Carvalho: Concordo que a lembrança do relatório da OMS é importante. A ABP defende a reforma, tentando colaborar para que sejam implantados sistemas e formas de cuidar da doença de maneira ampla. Sem dúvida não é uma invenção brasileira, mas a forma de colocar o modelo tem, necessariamente, de sofrer interferências próprias do local onde é implantado. Então, não basta dizer que é uma invenção internacional. As particularidades de cada local influenciam a maneira de implantar e os resultados obtidos.
 
Delgado: Havia um reducionismo hospitalocêntrico no atendimento à saúde mental. No final dos anos 90, mais de 90% dos recursos destinados à saúde mental pagavam apenas internações psiquiátricas. A mudança de modelo se impunha para atender ao objetivo de oferecer tratamento a um maior número de pessoas. Algumas medidas são necessárias para que a mudança não agrave as condições de exclusão social e de estigma a pessoas com transtornos mentais, que dificultam a inserção social. Inclusive a ABP nunca foi contrária à mudança. Apesar das divergências conceituais, há concordância de que ela foi necessária para garantir a ampliação no número de atendimentos.

Carvalho: Era e é inegável a necessidade de não concentrar ou basear o cuidado à saúde mental em um único instrumento terapêutico. É também incontestável que o hospital psiquiátrico, tal como conhecemos, é indefensável. Mas a nova modalidade assistencial tem que funcionar amplamente dentro de uma rede de ofertas. Temos observado um esforço em atender as necessidades  com os instrumentos que se têm. A ABP quer inverter esta equação. O sistema tem que se adequar às necessidades do paciente. Precisamos dispor de diversos instrumentos, porque nenhum deles pode atender a todas as necessidades que se apresentam. Outra questão é o estigma. Algumas populações são mais vulneráveis e devemos oferecer instrumentos de intervenção que reduzam a possibilidade de prejuízo às pessoas. Também é preciso estar atento para não estigmatizar profissionais.

Aiex: Qual é a principal crítica que a ABP faz à implantação da reforma? E o que ela quer dizer em relação a não estigmatizar o médico?

Carvalho: As modificações paulatinas podem concentrar atenção em mais de um aspecto. Por exemplo, as unidades psiquiátricas em hospitais gerais colocam todos os profissionais da saúde mental em contato com a Medicina. Formalmente, há tentativas de ouvi-los. Mas é preciso ouvi-los de fato para que não se possa veicular, de forma alguma, a idéia de que a ABP representa um grupo de profissionais retrógrados que pretende reviver um modelo assistencial voltado para o hospital, fora da família e do convívio social. É nesse sentido que estigmatizar uma categoria, por via direta ou indireta, também estigmatiza nossos pacientes.

Delgado: Em relação à rede diversificada, o MS tem que responder se a mudança tem sido feita com os cuidados devidos para não ser precipitada, para atender às peculiaridades do país como um todo.  Mas a gestão do programa de saúde mental não é do MS apenas. É do sistema público de saúde, que por sua vez está sob gestão do ministério, dos estados e dos municípios. O Brasil tinha um grande número de leitos psiquiátricos, que estão sendo reduzidos para promover a mudança de modelo, seguindo diretrizes. Uma delas é não fechá-los onde não haja rede substitutiva. Em algumas situações, a redução de leitos se faz à revelia da posição do gestor do SUS. O ritmo do fechamento de leitos nos preocupa. Em alguns lugares podem ser mais rapidamente substituídos pela rede extra-hospitalar, mas em outros, por razões que escapam à intervenção da gestão, talvez sejam fechados precipitadamente. No geral, a redução vem sendo feita de maneira programada e a gestão pública conta com mecanismos de fiscalização.

Não é verdade que todas as vicissitudes da mudança do modelo, para o bem ou para o mal, devem-se à condução do MS. As dificuldades são próprias do processo de implantação de uma política pública. Não poderemos dar conta das dificuldades sem a participação da ABP, do controle social, das associações profissionais etc.

Carvalho: O MS não é responsável por tudo, mas é o gestor maior e aquele que faz com que as coisas tenham um andamento. Não podemos eximir o ministério dessa responsabilidade. Não defendo que o atendimento hospitalar à saúde mental seja o centro, mas sim parte da assistência em rede. A integração e a redução do estigma na assistência devem começar no nível primário, pois tem tudo a ver com prevenção de doenças e de quadros flagrados primariamente.

Delgado: O estigma ao paciente não se combate com programas de capacitação contra o estigma, mas com ações efetivas que mostrem que o paciente mental pode viver em sociedade, com a ajuda de profissionais de saúde. Há a crítica de que a reforma psiquiátrica está centrada no CAPS (Centro de Atencão Psicossocial). O CAPS agencia um conjunto de recursos assistenciais no campo da saúde mental, que são uma especificidade da clínica psiquiátrica. Também agencia recursos da área social e precisa da possibilidade de inclusão familiar, da criação de espaços, de geração de renda etc. Precisamos trabalhar para que o paciente seja cuidado e medicado quando necessário, mas principalmente para que a sociedade seja acolhedora. 

Carvalho: Em nenhum momento a ABP pensou que um instrumento pode centralizar a assistência psiquiátrica. A utilidade dos CAPSs não está em discussão. Mas é inegável que ele tende a estar em uma rede mais ampla e, por isso, como o Delgado colocou, não está sendo possível  implantá-lo de maneira satisfatória. Portanto, se o hospital não pode ser o centro de assistência, os CAPSs também não. Hoje temos 916 CAPSs funcionando no país. Esse número seria insuficiente para o Estado de São Paulo, imaginem para o país. Embora em determinados lugares muita coisa aconteceu e bons CAPSs apareceram, do ponto de vista numérico eles não têm atendido às necessidades.

Delgado: Hoje temos 2.500 leitos psiquiátricos em hospital geral, mas deveríamos ter mais. É preciso pensar uma fórmula que possa dividir uma cidade complexa – por exemplo, São Paulo com 10 milhões de habitantes –    em territórios de atuação.  Mas cerca de 70% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes, sendo necessário um serviço permanente à disposição das pessoas que têm sofrimento psíquico. É preciso que esta rede se associe a serviços capazes de prover a internação quando necessária. E não precisa ser em hospital psiquiátrico. Trabalhamos com a idéia de leitos de cuidado integral em hospital geral, mas que podem estar também em serviços comunitários que funcionam 24 horas, os CAPSs III com leitos de acolhimento para quando o paciente precisar ficar um ou dois dias. Também são necessários os ambulatórios e centros de convivência. É preciso que o paciente, principalmente o psicótico, participe de programas sistemáticos de integração social, pelo trabalho e lazer. As iniciativas de geração de renda têm sido significativas, aumentaram no Brasil as cooperativas, associações e oficinas com a participação de pacientes que têm nessas atividades a única forma de inclusão pelo trabalho. 

Carvalho: O número de 2.500 leitos psiquiátricos em unidades de hospital geral é absolutamente insuficiente do ponto de vista prático. Com estes números não podemos falar em termos de rede para um país.  Agora, ouvir do Gabriel a preocupação com o aumento do número de unidades no hospital geral é absolutamente gratificante para nós porque estamos, de fato, em condições de ampliar os esforços conjuntos. 

Delgado: Por conta do debate político e ideológico que há na área, a gestão é cobrada a fazer a substituição rapidamente. Mas isso é difícil, pois os pacientes nem sempre contam com meios de inclusão social efetivos. Há uma situação real de abandono dentro do hospital. Em alguns deles vivem pacientes internados há mais de 15 anos  que perderam todos os vínculos familiares. A estigmatização dos  profissionais têm sido muito mencionada, mas discordo integralmente de que a política de saúde mental não tenha apreço pela participação do psiquiatra. Ao contrário, estamos ampliando o campo de atuação do psiquiatra em novos serviços. Só na rede CAPS temos hoje cerca de 1.200 psiquiatras; não temos mais porque o número de profissionais é insuficiente. É preciso investir e ampliar o número de cursos de formação e residências médicas para psiquiatras. Todas as normas criadas pelo MS nos últimos cinco anos exigem a presença do psiquiatra nos serviços do tipo CAPS –  com a única exceção aos CAPSs-1, que são aqueles localizados em municípios com 20 a 30 mil habitantes. Nesses casos, exigimos a presença de médico com treinamento em Saúde Mental e Psiquiatria. É de nosso interesse que os psiquiatras opinem e participem da política pública. A ABP tem assento na Comissão Interinstitucional de Saúde Mental do Conselho Nacional de Saúde e no Comitê de Álcool e Drogas do MS. Se a Comissão não funciona bem, precisamos fazê-la funcionar melhor.

Carvalho: Não tenho a expectativa da presença de psiquiatras no nível de atenção em comunidades pequenas. Mas em grande escala é possível colocar o psiquiatra como retaguarda e referência, pois há necessidade de avaliação em todos os níveis da rede. Então, esse número pequeno de psiquiatras pode estar relacionado à forma como se implanta a reforma. E não é o número de psiquiatras o responsável por uma série de melhorias necessárias. Mesmo em número pequeno, a especialidade tem, sim, condições de trabalhar se a política abrir espaço. Quando digo que profissionais de saúde devem ser ouvidos, me refiro ao sentido prático que vai além da convocação à participação de reuniões onde temos assentos. Para que a discussão chegue às programações, todos os profissionais de saúde deveriam ser ouvidos e não  apenas o psiquiatra.

Delgado: Em setembro participamos, com o Aiex, de um debate difícil em Manaus com os Conselhos de Medicina. Todas as críticas que os médicos das diversas especialidades têm ao SUS convergiram para insatisfações no campo da assistência psiquiátrica. A reforma psiquiátrica tem sido marcada nos últimos 15 ou 20 anos por um debate intenso. Costuma-se também confundir determinadas posições de associações com as do MS. O campo da saúde mental tem diversos profissionais, além dos médicos: psicólogos, enfermeiras, assistentes sociais; um amplo movimento social. É um debate aguerrido dentro da sociedade, aquecido há algum tempo. O MS não parte do pressuposto de que apenas um dos serviços dará conta de substituir integralmente o modelo hospitalocêntrico. O CAPS precisa do leito do hospital geral, mas há dificuldades em convencer esses hospitais de que podem ter um trabalho relevante na psiquiatria. Esses hospitais têm resistência à idéia de que podem dar maior contribuição à saúde mental. Nos municípios com menos de 20 mil habitantes não precisamos do especialista e trabalhamos com uma configuração na qual o psiquiatra e o psicólogo “matriciam” de seis a nove equipes do Programa de Saúde da Família. Com isso, em torno de 15 a 20 mil pessoas ficam sob cobertura do psiquiatra e do psicólogo.

Carvalho: O funcionamento em rede exige também o hospital psiquiátrico. Um hospital pequeno para agudos, de internação curta, que possa oferecer assistência necessária, não é e nem pode ser o centro da atenção, mas tem seu lugar.  A ABP tem trabalhado intensamente na questão da prevenção por meio do esclarecimento junto à comunidade. Também estamos trabalhado para a implantação do terceiro ano de residência médica e para abri-las onde não existem. Esses são pontos nos quais poderíamos trabalhar conjuntamente.

Delgado: Trabalhamos com a idéia de que um hospital com até 160 leitos tem dimensão mais adequada. O hospital psiquiátrico brasileiro não só era ineficiente qualitativamente, como era de grande porte, de longo tempo de permanência e dispendioso. Estamos trabalhando para reduzir leitos em hospitais de grande porte, transformando-os em de menor porte. Teoricamente, supõe-se um momento em que se possa fazer assistência psiquiátrica com o leito do hospital geral e com os serviços na comunidade com grande eficiência, de forma que se possa progressivamente prescindir do hospital especializado. A função do gestor é construir essa transição. A cidade de São Paulo, que tem problemas sérios na rede de saúde mental, costuma ser tomada como exemplo de dificuldades do sistema no país.  É uma distorção no modo de compreender o problema. Há uma certa idealização de alguns segmentos da ABP de que o atendimento aos pacientes graves estava garantido no modelo anterior. Nunca esteve. Os hospitais psiquiátricos sempre tiveram muitos leitos e poucas vagas, pois os pacientes graves permaneciam por muito tempo e não se ofereciam vagas aos agudos. 

Aiex: A prevalência pontual acumulada das enfermidades psiquiátricas é estimada em aproximadamente 10% da população adulta. Então, como explicar que o orçamento destine pouco mais de 2% à saúde mental? Uma outra crítica que se faz, é a de que na implantação da reforma, critérios ideológicos predominam em detrimento de aspectos técnicos. 

Carvalho: Compreendo a preocupação do Aiex quanto à questão do orçamento, que está distante das necessidades preconizadas internacionalmente.  É preciso saber que verbas são possíveis para que o gestor municipal possa fazer aquilo que se espera fazer pela saúde mental.

Delgado: São 2,5%.  Fazemos muita questão desse meio por cento, pois há tempos atrás era 1,3%. O orçamento é menor do que as necessidades, principalmente por conta da grande prevalência dos transtornos, como as  depressões. Distúrbios mentais severos que precisam de atendimento contínuo acometem pelo menos 3% da população e os associados ao álcool e outras drogas chegam próximos de 11% da população acima de 12 anos.  Há cinco anos, o orçamento destinava 1,3%; houve aumento, mas ainda estamos aquém das necessidades. Há uma recomendação da OMS de que seja de pelo menos 5% do orçamento global da saúde. Não houve redução, mas sim, uma mudança no perfil do financiamento. Hoje destinamos 56% dos recursos para hospitais e 44% para o extra-hospitalar. 

Aiex: Há participação da iniciativa privada na implantação da reforma?

Delgado: Dos leitos dos hospitais psiquiátricos, apenas 20% são públicos e 80% são privados ou filantrópicos. Como os CAPS têm a função estratégica de organizar o atendimento em um território municipal, são serviços de natureza pública, mas há ambulatórios de consultas que são da iniciativa privada. O sistema é misto. E ainda existem alguns poucos que são filantrópicos.

Aiex: Gostaria de pedir aos debatedores que fizessem suas considerações finais. 

Delgado: Elogio a preocupação do Cremesp em realizar um debate de qualidade, que aponte as questões principais. É preciso mudar o modelo hospitalocêntrico para outro diversificado e de base comunitária. Há pessoas que não estão de acordo, faz parte da democracia. É uma mudança difícil, com  obstáculos que devem ser enfrentados conjuntamente pelos profissionais, por suas entidades, pelo ministério, estados e municípios.

Carvalho: É importante ressaltar o papel dos conselhos e esta oportunidade é preciosa para uma discussão séria e aprofundada, embora insuficiente. O que se fala sobre ideologização, técnica e ciência é um caminho a ser retificado. O psiquiatra tem sido associado a palavras como manicômio e tortura. Nenhum médico pode estar associado a esse tipo de imagem. A ABP tem uma enorme preocupação em defender a função e a identidade do profissional médico. Entendemos que os 1.200 profissionais vinculados à rede pública são colegas com formação sólida, mas que sozinhos têm poucas condições de influir no tipo de política que será implementada.

Delgado: A discussão que tivemos vai contribuir para esclarecer que o componente ideológico existe em todo debate de política pública, mas não é ele que está conduzindo esta mudança. Quanto a estar ou não baseada em evidências científicas, como se argumenta às vezes,  é uma posição que não leva em conta a qualificação profissional dos colegas que trabalham na rede pública. Temos mais de mil psiquiatras qualificados trabalhando na rede, como se pode dizer que eles não levam em conta a evidência científica? Ao construir a rede de serviços, leva-se em conta a qualificação profissional e os avanços que a medicina atingiu. O modelo mudou, e mudou no mundo inteiro. No Brasil, estamos em processo de consolidação.

Aiex: Em nome do Cremesp, agradeço aos senhores a disposição em debater este assunto. Espero que possamos ter contribuido para o entendimento da reforma na assistência à saúde mental, que está em curso. Muito obrigado.

Hospício D. Pedro II, criado em 1852: primeira instituição de assistência à saúde mental no Brasil