Saúde suplementar

Conflitos nas relações de mercado e de assistência

Dos 190 milhões de habitantes do país, a saúde suplementar abrange o universo de cerca de 40 milhões de usuários (só em São Paulo são mais de 15 milhões), gerando receita anual de 35 bilhões de reais ao setor. A atuação das operadoras de planos envolve usuários, médicos e demais profissionais de saúde,  entidades representativas e o poder público constituído nas várias esferas. O setor apresenta-se como um dos mais conflituosos no âmbito das relações de mercado e de assistência à saúde.

Por esta razão a Ser Médico promoveu um debate sobre o tema, que reuniu a médica Regina Parizi, diretora-executiva da Fundação GEAP (entidade fechada de previdência complementar de saúde e assistência social dos servidores públicos federais) e ex-presidente do Cremesp; o advogado José Eduardo Tavolieri de Oliveira, presidente da Comissão de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB); e o economista Pedro Fazio, que há 35 anos atua na área, sendo superintendente geral da Avimed-Saúde e ex-diretor da Sulamérica Saúde.

O encontro foi mediado pelo pediatra e conselheiro do Cremesp, Rui Telles Pereira. “Dentre as entidades médicas, as principais queixas contra o setor referem-se à exclusão de procedimentos médicos, baixos honorários pagos aos médicos e não adoção da CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos)”, apontou Rui Telles aos participantes no início do debate. “A negação de atendimento ao câncer, seguido de doenças de coração e Aids, são os principais motivos de ações judiciais movidas pelos usuários contra os planos”, completou.  O conselheiro também citou a Lei nº 9.656/98 como um marco divisor e regulatório do setor. A seguir, apresentamos um resumo do encontro.

Rui Telles Pereira: Como a saúde suplementar está organizada no país? 

Pedro Fazio: Temos 40 milhões de brasileiros assistidos pela saúde suplementar, com um gasto per capita superior ao do SUS, o que nos faz questionar se este não é talvez o maior problema da assistência à saúde. Até hoje a suplementar não teve nenhuma iniciativa que não fosse no aspecto curativo; ela não tem características preventivas.

Regina Parizi: A saúde suplementar se organizou na década de 80 e, dez anos depois, foi regulamentada pela Lei 9.656. A lei não tratou a questão de como a saúde suplementar estaria inserida no Sistema Único de Saúde (SUS). Então, até hoje não se discute se ela é parte das políticas do sistema de saúde. Mas há uma política estabelecida na Constituição e no SUS que, em tese, congrega qualquer sistema complementar. Na década de 80 foi decidido que também se permitiria a atuação da iniciativa privada dentro do grande manto do SUS.

Tavolieri: A saúde suplementar surgiu no Brasil por conta de uma mazela estatal, devido à incompetência de nosso governo em gerir a saúde pública. Então, a partir da Constituição de 1988, houve necessidade de abrir o segmento ao setor privado. E houve a mercantilização do serviço, com total desprestígio aos interesses dos consumidores e dos médicos, que às vezes sofrem pressões por parte de operadoras.

Parizi: O setor privado não nasceu só porque o público foi incompetente. Ele precede o público. Desde que foi implantada, a medicina era exercida de forma liberal. O plano de autogestão que dirijo tem 60 anos e antecede até mesmo o SUS. Quando o SUS foi criado, ele já tinha 40 de exercício de solidariedade entre o funcionalismo para financiar a assistência médica desse coletivo. Até a Segunda Guerra Mundial, o médico precisava de uma maletinha para fazer medicina. Depois disso, precisou do Raio-X e não dava para carregar o hospital até a casa do paciente. O médico teve de trazer o paciente ao hospital devido à incorporação da tecnologia. Nenhuma ciência no mundo se apropriou tanto da tecnologia como a medicina. Por um lado, trouxe diagnósticos precisos e rápidos, mas pagou-se um preço. Esse custo gera dificuldades de acesso para todos os países, incluindo os ricos.  São pouquíssimos bilionários no mundo que poderiam pagar determinado nível de cirurgia de forma particular.

Telles: Quais são os principais problemas da saúde suplementar no país?

Tavolieri: Eles gravitam em torno de três vertentes. Primeiro, o consumidor fica desamparado quando uma determinada empresa perde a capacidade financeira e técnica dentro do mercado. O segundo é a falta de cumprimento dos contratos. Geralmente os consumidores não têm acesso prévio sobre as cláusulas porque não dispõem de cópia de contratos. As operadores têm uma política hábil e sabem vender muito bem, mas quando o consumidor precisa dos serviços se vê numa saia justa devido à negativa da empresa. O terceiro diz respeito aos médicos que, em alguns tratamentos, em que pesem a prescrição médica, as operadoras fazem alterações por sua conta.

Fazio: O fator custo atinge tanto empresas como o consumidor. Os grandes problemas que existiam no passado foram sanados ou melhorados pela regulamentação, por meio da Lei 9.656. Saíram do mercado coisas como cartão de desconto – que eram uma enganação à população. As operadoras passaram a ter um padrão, com capital mínimo exigido e com reservas para atender às demandas dos consumidores. O que precisa ser vencido é a definição do papel da saúde suplementar, que perfil da população atender, qual será o seu limite. Como o Brasil tem 190 milhões de habitantes, dos quais 40 milhões são usuários do sistema complementar, parece que há ainda um nicho de mercado, o que é verdade. Mas a suplementar não tem capacidade plena, como o Estado, de fazer essa gestão em termos de recursos. A regulamentação teria de ser feita de forma profissional, mas com caráter político para dimensionar a saúde suplementar e seu ponto de saturação. Hoje temos duplicidade de recursos e encargos sobre o mesmo assunto. Todo brasileiro está coberto pelo sistema público e pode comprar um plano de saúde, mas não recebe nenhum incentivo por isso. Cerca de 70% do mercado é patrocinado por empresas ou por fundos de pensão. Essas entidades estão contribuindo com o sistema, então precisariam de um incentivo para crescer. 

Parizi:  Como a saúde suplementar se insere no sistema? Esta é grande questão atual. Ela é parceira ou complementa políticas? Países como a Colômbia e o Uruguai assumiram o debate mais claramente. Neles se discute se o Estado deve prestar assistência para as faixas C e D; e as demais, com maior poder econômico, ficam para o setor privado. O Uruguai faz uma discussão diferente: a atenção à alta complexidade poderia ser provida pelo Estado porque é cara. A de baixa e média, o cidadão poderia pagar com seus recursos ou mediante planos de saúde.

Telles: Qual é o impacto da saúde complementar para o nível de saúde da população?

Parizi: O impacto está relacionado à questão do modelo, que no suplementar é mais concentrado na área curativa do que no público. E depende mais de um conjunto de ações que, inclui informação e educação, do que da concentração de serviços à determinada faixa da população. Por exemplo, dirijo um plano de saúde em que 40% de pessoas têm idade acima dos 60 anos, a carteira mais idosa do país. Melhoramos os níveis de saúde dessa faixa? Nossos idosos morrem de doenças cardiovasculares e de câncer como os do SUS.  Mas nossos jovens não morrem de violência como os do SUS. Comparando nossos resultados com os do SUS, as diferenças são pequenas –  com exceção das socioeconômicas.

Tavolieri: A saúde próxima da sociedade traz impacto significativo à longevidade. O que identificamos é que aqueles que não têm condições se sujeitam ao SUS. E as pessoas um pouco mais aquinhoadas vão para o segmento privado, na esperança de obter benefícios do avanço tecnológico e científico. Mas o consumidor não sabe que se aventura em um negócio em que lá na frente pode falhar.

Fazio: Devemos ter cuidado ao dizer que a pessoa se sujeita ao SUS como se fosse um castigo, reforçando a imagem negativa. A saúde pública tem deficiências, mas não é toda deficitária. Da mesma forma, a autogestão é um negócio regulamentado; não é pecado, nem vergonhoso. A grande maioria dos usuários de saúde suplementar não é aquinhoada, é a classe operária. Os ricos não são mais do que 3% dos 40 milhões, um contingente até desprezível dentro do todo. Em relação ao impacto, a suplementar tem uma forte contribuição para a qualidade de vida e saúde da população por diversos aspectos, mas poderia ser melhor se tivesse mais espaço para contribuir. Há 20 anos, a inovação tecnológica passava pelo setor público e pela universidade, onde recebia um feedback e depois seguia  para o privado. Mas há um bom tempo o privado financia a evolução das tecnologias.

Parizi: Mas essa incorporação nem sempre é benéfica. Ao mensurar  a relação custo-benefício de certas tecnologias, verifica-se que ocorrem de forma maléfica, aumentando preços e custos sem um retorno objetivo à saúde do ser humano.

Telles: Quais são os setores e serviços que apresentam maior custo e têm maior impacto financeiro na saúde suplementar?

Fazio: Operadora nenhuma tem outra fonte de receita que não seja a contribuição das pessoas. É um mercado que, por ser pouco rentável, precisa de massa. A diluição do risco em uma massa de 400 mil usuários é muito diferente daquela de dois milhões. Temos problemas com médico mal formado, pressão da propaganda, médico que se sujeita à função de propagandista e usuário que acha chique dizer que fez uma ressonância magnética. Aliás, temos usuários que vão buscar atestado para não ir trabalhar. E há outra realidade ruim no serviço complementar: cerca de 40% dos exames realizados não são retirados em laboratórios. Temos desperdício por falta de educação e solidariedade. Hoje temos um fato isolado, os chamados médicos “metaleiros” que colocam próteses, parafusos e placas em tudo quanto é lugar para gerar caixa dois. E isso gera benefício para todo o conjunto; ninguém tem coragem de apontar o dedo, pois a operadora é conivente e está manipulando o metal.

Parizi: O que mais impacta é material e medicamento. Todo ano os preços aumentam entre 15% a 20% e, obviamente, são repassados aos pacientes. Nós da autogestão não temos fins lucrativos, todos os que estão cobertos são assalariados. Há uma massa de 700 mil beneficiários que ganha em média 1.300 reais e que abandona o plano se tiver que gastar mais em assistência. O desafio da atenção à saúde é mundial. O plano é uma regra para a maioria e se começarmos a abrir exceção nas pontas ele fica inviável e implode.  

Tavolieri: É preocupante saber que hoje o avanço científico e tecnológico fica fora do alcance da grande massa de consumidores por conta do alto custo.

Fazio: Não na saúde suplementar. O maior impacto hoje nos custos de assistência é justamente por garantir o acesso a essa tendência. 

Tavolieri: No nosso segmento, o jurídico, atendemos justamente as pessoas que não conseguem atendimento adequado; na maioria das vezes por falta de conhecimento de seus direitos ou porque os segurados não tiveram acesso aos conteúdos de contratos. Nosso papel é amparar essas pessoas.

Fazio: Por conta de erro ou má fé de algum operador do mercado, as entidades generalizam, identificando que todos os consumidores de saúde estão sujeitos a serem enganados pelas operadoras. Temos situações de não cobertura em função de preço, sim, mas essa generalização está mal colocada.

Telles: Em que medida o judiciário tem auxiliado os usuários em relação à exclusão de cobertura por parte dos planos de saúde?

Tavolieri: Quando se discute a vida e a saúde do cidadão, o judiciário tem se mostrado extremamente participativo e próximo da sociedade. E tem conseguido, em suas liminares, dar cumprimento ao tratamento. Não podemos esquecer que o Brasil é um país capitalista, portanto, a iniciativa aqui é livre. Então, o fornecedor está no mercado por sua livre e espontânea vontade. Se assim o é, ele tem que se responsabilizar pelos riscos de seu negócio. E um desses riscos é o prejuízo. Mas será que a operadora sofre com o prejuízo? Ou, pelo fato de ser um elefante e o consumidor uma formiga, ela se utiliza dessa condição rasgando o direito de seu cliente? A partir do momento em que adere ao plano, o consumidor tem todos os elementos para exigir o cumprimento das obrigações de seu parceiro contratual. Em que pese a vigência de legislação específica, temos visto inúmeros desrespeitos à lei por parte das operadoras.

Fazio: As operadoras cumprem hoje determinadas liminares judiciais que são verdadeiras aberrações.

Parizi: No entendimento das regras existem desvios de ambas as partes. Mas em nosso caso, somos um plano de autogestão que tem um conselho enorme composto pelos próprios assistidos eleitos em seus diversos segmentos que debate e delibera a política da instituição. Como diretora executiva, cabe a mim cumprir a política.  É o plano que tem uma das maiores coberturas do mercado. E, mesmo assim, alguns assistidos entram com ações contra o conselho. Recentemente fizemos um seminário com magistrados do Rio de Janeiro no qual consideramos uma aberração ter várias autorizações para os assistidos irem a um spa em uma ilha na Espanha, porque o juiz considerou que isso ajudava a controlar o peso. É lógico que faz bem para saúde ir a um spa numa ilha maravilhosa. Mas o plano, não é objeto para isto, não é um plano de turismo! Esse tipo de decisão é uma injustiça com os outros assistidos.

Telles: A Agência Nacional de Saúde (ANS) tem atuação limitada sobre a saúde suplementar deixando de atuar, por exemplo, sobre o reajuste dos planos coletivos que representam cerca de 70% desse mercado.  Por outro lado, o número de planos individuais caiu significativamente e aumentaram as adesões aos coletivos. A que se deve essa mudança? Seria uma forma de resistência à Lei 9.656?

Fazio: A ANS está longe de ser um organismo perfeito e estruturado, mas é melhor atuar no mercado com ela do que sem. Mas falta à agência uma participação da sociedade mais deliberativa, porque hoje é basicamente consultiva. A ANS exerce um papel importante, conseguiu banir do mercado as barbaridades praticadas por algumas operadoras. Ela se porta como defensora do consumidor, tanto que tem um 0800 para reclamações. No plano empresarial, a agência apenas não atua na questão de preço, todas as demais condições de mercado são exigidas igualmente para planos coletivos ou privados. O mercado de plano individual não cresceu, ele está fazendo um forte movimento de dança, seguindo para operadoras que talvez não tenham uma visão de longo prazo. Esse segmento do mercado tem uma forte tendência ao déficit. Hoje, a única forma de fechar uma operadora é via leilão, transferindo sua carteira para alguém. Então, as empresas responsáveis estão olhando com um pouco mais de cuidado para o plano individual.  Já as empresas que ficam se oxigenando o tempo todo, estão se aproveitando desse mercado.

Parizi: Na década de 90 havia tantas barbaridades que até o empresário sério ficava incomodado. A constituição da ANS foi importantíssima, mas ela ainda erra e precisa ouvir a sociedade, os planos, a defesa do consumidor, enfim, todos, para definir a política da saúde suplementar e, inclusive, a sua relação com o SUS. Também é preciso discutir o caráter da ANS, que deveria ser mais amplo e não apenas um colegiado técnico que delibera política de assistência para a sociedade e os profissionais da saúde. 

Tavolieri: A criação da agência é bem-vinda, mas entendo que falta estrutura para atender a todas as necessidades, seja pela fiscalização das operadoras ou pelo pleno atendimento ao consumidor. Acredito que ela deva se aproximar mais do consumidor por meio de audiências públicas que coloquem em discussão aquilo que é importante para a sociedade.

Telles: O processo de autorização dos aumentos dos planos de saúde é feito de forma transparente? Dispomos de metodologia para elaborar esses índices? Outra questão: o médico de um modo geral sente os administradores de planos como diminuidores de custos. Temos a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) que tenta dar dignidade mínima aos honorários médicos, mas a maioria dos planos paga pouco ou muito pouco por consulta médica. Por que se paga tão pouco aos médicos?

Fazio: Na questão do reajuste de preços não há qualquer metodologia, é uma vergonha nacional! Eu não sei o que compõe o índice da ANS. Na relação entre o administrador e o médico, é preciso entender que eles têm funções antagônicas. Quem tem o poder da caneta? Quem prescreve o material caro? Quem manda ficar internado na UTI?  É o médico. O administrador precisa satisfazer a população com os recursos que tem, mas nem sempre encontra essa consciência no médico. Existem metas contraditórias entre a gestão e o médico. Nenhum dono de hospital admite que pede para aumentar o tempo médio de internação; nenhum chefe de pronto socorro diz “hoje precisamos internar mais por que estamos com o hospital vazio”, mas isso acaba sendo executado. Ao médico é atribuída a responsabilidade por todo o conjunto, mas ele não entra na conversa para discutir os custos. Numa discussão de conta hospitalar de um evento médico, o último que aparece é o profissional da medicina. E o que tem de essência ali? A assinatura do médico que indicou o tratamento. E hoje os recursos são limitados. Assistimos há um tempo uma “febre da desintometria óssea”, por falta de uma diretriz de indicação que deva ser respeitada. Sobre a CBHPM, acreditei que a gente teria um avanço espetacular na medida em que se definissem todos os procedimentos. Acho que o mercado precisa de um instrumento como esse, mas não dá para viver em um mundo de “cartelização”. Temos que exercitar um mercado livre, pois quem pagar mal e cair na qualidade sairá do mercado. Essa relação não vai acontecer apenas por dinheiro, há outros fatores neste segmento complexo. E neste bolo não cabem todos os médicos. Do mesmo jeito que o usuário passa de porta em porta para buscar atestado, recebemos centenas de currículos de ofertas de profissionais por preços bem abaixo daquilo que se pratica. “Cartelizar” o valor final é algo que não vamos conseguir, mas se tirarmos o valor,  o mercado inteiro adota esse instrumento. A regulamentação deve passar por algo como o procedimento X deve ter remuneração de mais ou menos dez vezes a consulta. Se minha consulta  custa 20 e a do meu colega 50, meu procedimento vai custar 200 e o dele 500. Assim conseguiríamos uma distribuição do bolo.

Parizi: O poder da caneta vale para algumas especialidades, mas não para todas. Existem categorias e categorias dentro da classe médica. Ganham mal os médicos que vivem única e exclusivamente de seu ato médico, mas não aqueles que o aliam a um exame. O poder da caneta não é só dos médicos. Descobri uma rotina nas contas da autogestão: todo mês de outubro a conta fica mais cara. Não tinha relação com doenças sazonais nada disso. Ao investigar, descobri que é o mês que os hospitais pagam o décimo terceiro. Tem uma caneta “brava” em áreas de contabilidade e administrativa dos hospitais. Tem o dono do hospital que estimula a internação de amigdalites e sinusites. Uma alta dada pelo médico pode ser prolongada até o dia seguinte pela enfermagem, porque é melhor paciente sair de manhã do que de tarde. Sim, há intermediação médica indevida na indicação de material e equipamento médico. É um absurdo que médicos ganhem porcentagem em cima de equipamentos, temos de tratar essa questão junto com os Conselhos de Medicina. A CBHPM foi um avanço em relação às classificações anteriores, mas há que se aperfeiçoar vários aspectos. Percentual sobre determinados equipamentos é um absurdo; e a CBHPM mostrou essa distorção. Todos os profissionais têm direito de fazer sua tabela de referência de valores. A OAB tem a dela e os planos de saúde também têm a sua. Da mesma forma, os médicos devem ter direito a criar seus parâmetros.

Telles: Em nome do Cremesp agradeço a participação da senhora e dos senhores na discussão de um tema extremamente importante para a população em geral e para o médico em particular, porque em síntese a saúde da população e a vida do médico são a razão da existência desta Casa. Muito obrigado a todos.

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