A medicina no sistema de saúde francês

Médicos do país estão obrigados a desenvolver educação continuada, sendo submetidos à avaliação de instituições específicas para essa tarefa

Por Paulo Antonio de Carvalho Fontes*

Na França, a saúde é um dos componentes do Sistema de Seguridade Social, de solidariedade social e de natureza pública, instituído no século 20, sob a base da cotização obrigatória de empregados e empregadores. Tem como princípios de organização a coexistência do setor público de prestação de serviços ao lado do  privado, com ou sem fins lucrativos; a livre escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde; a autonomia para a instalação de consultórios; o pagamento direto, pelos usuários, aos profissionais e serviços de saúde, com reembolso parcial das despesas; a liberdade de prescrição; e o  segredo profissional. 

Na prática, representa um programa de seguro público compulsório, que tanto remunera médicos particulares pela assistência, quanto exerce relativo controle regulador sobre o valor de consultas e procedimentos. Por sua característica mista, disponibiliza, ainda, serviços de natureza pública e privada aos usuários.

Trata-se de um sistema com alto nível de recursos e prestação de serviços, cobrindo a assistência médico-odontológica, farmacêutica, domiciliar de enfermagem, transportes sanitários, curas termais e fornecimento de órteses e próteses, incluindo óculos. A rede de saúde possuía 3.075 estabelecimentos hospitalares (475.725 leitos) em  2000, sendo 1.010 públicos (311.006 leitos) e 2.055 privados (164.720 leitos).

Entre os privados, predominavam os hospitais lucrativos,  com 1.164 estabelecimentos (93.818 leitos), coexistindo com 902 sem fins lucrativos (70.902 leitos) –  estes últimos os responsáveis por boa parte dos cuidados de média e longa durações, geralmente originários de congregações religiosas. No entanto, nos anos 90, os leitos tenderam à diminuição – na época, considerados excessivos e de custos desnecessários.

Entre 1991 e 1998 foram suprimidos 35.352 leitos públicos e 18.474 privados. Desde os anos 90, o país experimenta o aumento da hospitalização domiciliar, de hospitais-dia e hospitais-noite, voltados principalmente aos cuidados de pessoas portadoras de transtornos mentais. E, diferentemente de outros países europeus – por exemplo, a Inglaterra –, na França praticamente não há filas de espera para intervenções cirúrgicas.

A atenção ambulatorial compreende cuidados médicos, odontológicos, fisioterápicos, exames laboratoriais e radiológicos, assistência de enfermagem e curas termais, entre outros. A tabela de honorários dos profissionais de saúde é negociada pelas estruturas sindicais com os órgãos da Seguridade Social, e baseia-se em pagamento por atos realizados, o que tende ao incremento dos custos. Em 2000, como exemplo, uma consulta médica efetuada por generalista custava 20 euros; por cardiologista, 46 euros; e por psiquiatra, 36 euros. Desde a implantação do tíquete moderador, instrumento destinado ao controle de despesas e à responsabilização parcial do usuário pelos custos do sistema, fica a cargo do usuário 30% do valor das consultas médicas, 40% dos atos dos auxiliares, 40% dos exames laboratoriais, 35% dos gastos com transportes sanitários e óculos, além de um montante variável de 0 a 100% com medicamentos prescritos, conforme a natureza do medicamento e da patologia envolvida.

A remuneração da atividade médica é dividida em três setores que interferem tanto no pagamento como no reembolso a ser realizado. No setor 1, os honorários são fixados pelos acordos estipulados com a Seguridade Social.  No setor 2, os médicos, principalmente os das grandes cidades e devido às suas especializações e títulos,  negociam os honorários com a Seguridade Social acrescidos de um adicional. Esse plus é de inteira responsabilidade do usuário. Em 2000,  13,8% dos generalistas e 37% dos especialistas seguiam as normas do setor 2.  Por último, há um pequeno grupo de médicos no setor 3 que pratica honorários livres.

Fachada do Hospital François Mitterrand, em Paris (Foto: Fátima Barbosa)

A regulação estatal no setor saúde abrange diferentes campos. Por exemplo, o controle e limitação do número de profissionais de determinadas especialidades em exercício no país, mediante a instituição de um numerus clausus, a partir de 1971. Na época de sua implantação, havia 8.588 de estudantes/ano de Medicina no país, número que caiu para quatro mil no início do novo século.

Desde 1993 vêm sendo instituídas as Références Médicales Opposables (RMOs), que são protocolos para o acompanhamento de patologias,  execução de determinadas técnicas e tratamentos médicos. Havia 200 RMOs orientadoras para os médicos generalistas e 250 para os especialistas em 2000, dirigidas ao uso de medicamentos e à realização de exames complementares.  Desde esse ano, os médicos, assalariados ou liberais, estão obrigados a desenvolver a educação continuada, sendo submetidos à avaliação de instituições específicas para essa tarefa.

TENDÊNCIAS ATUAIS
Desde 2005, todo segurado maior de 16 anos deve escolher um  médico de referência, inclusive para orientá-lo a consultas em outras especialidades e à realização de exames complementares. O médico de referência pode ser generalista ou especialista,  de acordo com a escolha do paciente. O segurado pode até optar por não indicar um médico de referência, mas isso implicará  menor reembolso por suas consultas. E, se consultar um especialista sem passar pelo médico de referência, deverá arcar com os custos adicionais das consultas, que não serão reembolsadas. Exceção se faz para situações caracterizadas como de urgência e para o atendimento ginecológico com objetivo de contracepção, exames ginecológicos periódicos, consultas pediátricas, psiquiátricas e oftalmológicas para prescrição de óculos ou pesquisa de glaucoma.

Ainda que ocorressem desigualdades de acesso entre as diferentes categorias sociais e as diversas regiões do país, o sistema de saúde francês se manteve nas primeiras posições nos indicadores de satisfação de clientela entre os países europeus desenvolvidos, até meados da década de 2000. Em, 2006, por exemplo, a organização sueca Health Consumer Powerhouse considerou o sistema de saúde francês o melhor dos 25 Estados membros da União Europeia.

Finalizando, deve-se ressaltar a importância do Sistema de Seguridade Social para os cidadãos franceses, que é revelada no conteúdo do discurso proferido pelo ex-ministro da Saúde Jean-François Mattei, eminente bioeticista, em conferência realizada em setembro de 2003: “a  Seguridade Social está no coração de nosso contrato social. Ela é a principal garantia de justiça social e solidariedade em nosso país”.

Nas grandes cidades francesas, médicos negociam honorários com a Seguridade Social
(Foto: Fátima Barbosa)

*Paulo Antonio de Carvalho Fortes é livre-docente e professor associado da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).